衛生管理者 労働生理 問49：血液

誤りはオです。「再生不良性貧血では赤血球のみが減少し白血球・血小板は正常」という部分が誤りです。再生不良性貧血は骨髄の造血幹細胞が障害されるため、赤血球だけでなく白血球・血小板もすべて減少する汎血球減少症を呈します。そのため貧血症状（息切れ・倦怠感）だけでなく、感染症（白血球減少）や出血（血小板減少）も問題になります。

その他の選択肢は正しい内容です。赤血球の特徴（無核・ヘモグロビン・120日寿命・脾臓で破壊）（ア・正）。鉄欠乏性貧血（小球性低色素性・女性に多い）（イ・正）。巨赤芽球性貧血（ビタミンB₁₂/葉酸欠乏・大球性・内因子）（ウ・正）。溶血性貧血（間接ビリルビン上昇・黄疸）（エ・正）はいずれも正確です。

各選択肢の正誤と根拠:

• ア（正）: 赤血球は骨髄の造血幹細胞→赤芽球→網赤血球（RNA残存・若い赤血球）→成熟赤血球（核なし・ミトコンドリアなし）という分化過程を経ます。核・ミトコンドリアを失う→タンパク合成不能→解糖系（嫌気性）のみでATPを産生。形状は中央が薄い両面凹レンズ型（柔軟性があり毛細血管を通れる）。寿命約120日→老化した赤血球は変形能低下→脾臓（主）・肝臓・骨髄で破壊（細網内皮系によるERythrophagocytosis）。
• イ（正）: 鉄欠乏性貧血の診断基準: MCV（平均赤血球容積）<80fL（小球性）・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）<31g/dL（低色素性）・血清フェリチン<12ng/mL（貯蔵鉄の枯渇）。月経のある女性は月20〜60mLの血液損失（鉄換算で10〜30mg）→食事で補えない場合は欠乏に至ります。
• ウ（正）: 巨赤芽球性貧血の機序: ビタミンB₁₂または葉酸欠乏→DNAのチミジン合成に必要な一炭素代謝の障害→細胞分裂が遅延→DNA合成障害なのにRNA・タンパク合成は継続→大型の赤血球（MCV>100fL）が生じます。萎縮性胃炎（内因子欠如）→悪性貧血（pernicious anemia）は胃壁細胞の自己免疫的破壊が原因で、ビタミンB₁₂の筋注が必要です。
• エ（正）: ヘモグロビンの分解経路: 赤血球破壊→ヘモグロビン→ヘム+グロビン。ヘム→ビリベルジン→間接ビリルビン（非抱合型・水に溶けない）→肝臓でグルクロン酸抱合→直接ビリルビン（抱合型・水溶性）→胆汁→腸管→ウロビリノゲン→尿・便へ。溶血↑→間接ビリルビン↑→黄疸。閉塞性黄疸では直接ビリルビン↑（抱合済みのものが胆管閉塞で逆流）。
• オ（誤）: 再生不良性貧血は骨髄の造血幹細胞が障害（自己免疫・毒性物質・放射線等）→赤血球・白血球・血小板の3系統すべての造血が障害されます→汎血球減少症（pancytopenia）: 赤血球↓（貧血）・白血球↓（感染症リスク）・血小板↓（出血傾向）。「赤血球のみ減少・白血球血小板は正常」は誤りです。

【理論的背景】

貧血は「血液が全身の組織に十分な酸素を運搬できない状態」であり、症状は共通（易疲労・息切れ・頻脈・皮膚蒼白）ですが、原因によって治療が全く異なります。

貧血の分類（形態学的・病因論的）:

形態学的分類（MCV: 平均赤血球容積による）:

• 小球性（MCV<80fL）: 鉄欠乏性貧血・サラセミア・慢性病性貧血（一部）・鉄芽球性貧血
• 正球性（MCV 80〜100fL）: 再生不良性貧血・溶血性貧血（急性）・出血後・腎性貧血
• 大球性（MCV>100fL）: ビタミンB₁₂欠乏・葉酸欠乏・MDS（骨髄異形成症候群）・肝疾患

病因論的分類:

1. 産生低下（骨髄側の問題）: 再生不良性貧血・骨髄浸潤（白血病・転移がん）・骨髄異形成・腎性貧血（EPO不足）・鉄欠乏・ビタミンB₁₂/葉酸欠乏

2. 消耗亢進（破壊・喪失の問題）: 溶血性貧血（遺伝性・自己免疫性・薬物性）・出血（急性・慢性）

鉄の代謝:

• 1日の必要量: 成人男性1mg・月経のある女性2mg・妊婦6〜7mg（食事からの吸収を増やして対応）
• 吸収率: ヘム鉄（肉・魚：約20〜30%）> 非ヘム鉄（植物性：約2〜5%。ビタミンCで吸収促進・タンニンで抑制）
• 体内分布: 赤血球ヘモグロビン（65〜70%）・フェリチン/ヘモシデリン（貯蔵鉄：20〜30%）・筋肉ミオグロビン（3〜5%）

【実務・条文構造】

貧血と職場の健康管理（衛生管理者の実務）:

定期健康診断の貧血スクリーニング:

• 血液検査: ヘモグロビン（Hb）の測定
• 貧血の診断基準（WHO）: 成人男性<13g/dL・成人女性<12g/dL・妊婦<11g/dL
• 鉄欠乏性貧血は女性労働者・食事制限中の若年女性で高頻度

職業性溶血性貧血:

• 鉛曝露: 鉛は赤血球の酵素（ALAデヒドラターゼ等）を阻害→ヘモグロビン合成障害→溶血→貧血（鉛貧血）。特殊健康診断の血液検査が重要。
• 砒素曝露: 溶血性貧血
• 一酸化炭素: 直接的な溶血ではないがヘモグロビンのO₂運搬能を阻害→機能的な貧血

再生不良性貧血と職業性有害因子:

• ベンゼン（長期曝露）: 骨髄毒性→再生不良性貧血→白血病へのリスク
• 電離放射線（高線量）: 造血幹細胞の放射線障害→再生不良性貧血・汎血球減少
• 抗がん剤: 骨髄抑制→汎血球減少（医療従事者の曝露管理が重要）

腎性貧血（慢性腎臓病とエリスロポエチン）:

• 腎臓は低酸素を感知してエリスロポエチン（EPO）を産生→骨髄の赤血球産生を刺激
• 慢性腎臓病（CKD）では腎組織障害→EPO産生低下→赤血球産生低下→腎性貧血（正球性正色素性）
• 治療: エリスロポエチン製剤（ESA）の注射

【試験での位置づけ】

貧血の問題では「鉄欠乏性貧血（最多）＝小球性低色素性・女性・月経」「ビタミンB₁₂/葉酸欠乏＝大球性（巨赤芽球性）・内因子が必要」「溶血性貧血＝間接ビリルビン上昇・黄疸」「再生不良性貧血＝汎血球減少（赤白血板すべて減少）」「赤血球＝無核・ヘモグロビン豊富・約120日寿命・脾臓で破壊」が最頻出です。オのような「再生不良性貧血で赤血球のみ減少」は、再生不良性貧血の本質（造血幹細胞障害→汎血球減少）を赤血球単独の問題に矮小化した引っかけです。

【各選択肢の発展補足】

• ア: ヘモグロビン（Hb）の構造: 4本のポリペプチド鎖（αα・ββ）それぞれにヘム（Fe²⁺+ポルフィリン）が1つ→計4分子のO₂を結合。成人Hbはα₂β₂（HbA）が主体。胎児Hb（HbF: α₂γ₂）は酸素親和性が高く胎盤での酸素受け取りに有利→出生後はHbAに置き換わる。
• イ: 月経困難症・過多月経を持つ女性労働者への産業保健的アプローチ: 貧血のスクリーニング・鉄補充の指導・必要に応じて婦人科受診の勧奨。また植物性食品が主体のベジタリアン・ヴィーガンの労働者は非ヘム鉄の吸収率が低いため鉄欠乏リスクが高く、ビタミンCと一緒に摂取する指導が有用です。
• ウ: 悪性貧血の「悪性」はhistorically（歴史的に）「治療不能→致死的」という意味です（現在はビタミンB₁₂注射で完全に治療可能）。胃壁細胞に対する自己抗体（萎縮性胃炎）・内因子に対する自己抗体によって内因子が欠如し、ビタミンB₁₂が吸収できなくなります。ビタミンB₁₂は神経機能にも必要で（ミエリン合成）、欠乏すると巨赤芽球性貧血のほかに亜急性連合変性（後索・側索の変性→振動覚・位置覚障害・錐体路症状）が生じます。
• エ: ビリルビン代謝の異常で起きる黄疸の鑑別は医療・産業保健で重要です: ①溶血性黄疸: 間接ビリルビン優位上昇（赤血球破壊↑）②肝細胞性黄疸: 間接・直接両方上昇（肝炎・肝硬変）③閉塞性黄疸: 直接ビリルビン優位上昇（胆管閉塞・膵頭部がん）。職業性肝障害（有機溶剤・塩化ビニル）ではウイルス性肝炎との鑑別が重要で、職業性黄疸では職業歴と肝機能検査を組み合わせて評価します。

【根拠】医学的事実（確立した血液学）。再生不良性貧血が汎血球減少症（赤血球だけでなく白血球・血小板もすべて減少）であること・貧血の形態学的・病因論的分類・ヘモグロビンの機能は確立した知識。

【補足】再生不良性貧血は造血幹細胞障害による汎血球減少症（赤血球・白血球・血小板がすべて減少）。「赤血球のみ減少」は誤り。鉄欠乏性貧血＝小球性低色素性。ビタミンB₁₂/葉酸欠乏＝大球性巨赤芽球性貧血。溶血性貧血＝間接ビリルビン上昇・黄疸。