登録販売者 第3章 主な医薬品とその作用 問150｜妊婦・授乳婦が避けるべき成分の横断整理

正答（誤っているもの）はエです。

コデインは授乳中に服用すると乳汁中に移行します。CYP2D6超代謝型（URM）の母親ではコデインから大量のモルヒネが産生され、乳汁を通じて乳児に移行し、乳児に致命的な呼吸抑制を起こした事例が報告されています（エが誤り）。

妊婦・授乳婦で注意が必要な主な成分（手引き）:

妊婦・授乳婦への成分別使用注意横断整理:

各選択肢の解説:

• ア（正しい）: 手引きでは、イブプロフェンは出産予定日12週以内の妊婦については服用しないこととされ（アスピリン・アスピリンアルミニウムも同様に「してはいけないこと」の対象）、理由は妊娠期間の延長、胎児の動脈管の収縮・早期閉鎖、子宮収縮の抑制、分娩時出血の増加のおそれです。以下は手引き外の薬理学的補足です。妊娠末期のNSAIDs使用では、胎児のCOX-1依存的な動脈管（肺循環と体循環をつなぐ胎児血管）の開存が維持されなくなり早期閉鎖→肺高血圧→胎児に重篤な影響が生じます。また胎児腎血流低下（PGI₂の産生抑制）による腎障害・羊水過少も起こりえます。
• イ（正しい）: センナ・ダイオウのアントラキノン類（特にレイン・アントロン等の活性代謝物）は乳汁中に移行し、授乳された乳児に下痢・腹部症状を引き起こすことが報告されています。
• ウ（正しい）: ポビドンヨードの広範囲・大量使用では遊離ヨウ素が皮膚・粘膜から吸収され、血中に移行します。妊娠中は胎盤を通じて胎児甲状腺に取り込まれる可能性があり、胎児の甲状腺機能に影響を与える恐れがあります。
• エ（誤り）: コデインは授乳中の使用に注意が必要です。コデインとその代謝物（モルヒネ等）は乳汁中に移行します。特にCYP2D6超代謝型の母親では通常用量のコデインから大量のモルヒネが産生され、乳汁を介して乳児に移行し、乳児の呼吸抑制・死亡事例が報告されています。手引きでは、母乳への移行により乳児でモルヒネ中毒が生じたとの報告があるため、「授乳中の人は本剤を服用しないか、本剤を服用する場合は授乳を避けること」（「してはいけないこと」）の対象とされています。
• オ（正しい）: 妊娠初期のビタミンA過剰摂取は催奇形性が知られています（レチノイン酸（ビタミンAの活性型）が胚の形成に関与する遺伝子の転写を過剰に活性化させることが原因とされます）。食事のみでは通常問題ありませんが、高用量ビタミンAサプリメントや動物性肝臓（特にレバー）の過剰摂取との合算に注意が必要です。

【妊婦・授乳婦への医薬品使用の薬理学的背景と登録販売者の実務横断整理】

胎盤通過と胎児への影響のメカニズム:

薬物が胎児に移行するためには母体血から胎盤を通過する必要があります。

胎盤通過しやすい薬物の特性:

• 分子量が小さい（<500Daが通過しやすい。モルヒネ285Da・コデイン299Daは通過容易）
• 脂溶性が高い（脂質二重層を容易に通過）
• タンパク結合率が低い（遊離型が移行）
• 非イオン化型（pH7.4の母体血で非イオン化型の割合が高い）

胎盤は「完全なバリア」ではなく、多くの薬物・化学物質が通過します。妊婦が一般用医薬品を服用する際は胎児への影響を常に考慮する必要があります。

出産予定日12週以内の妊婦がアスピリン・イブプロフェン等を服用しないこととされる背景（手引き外の薬理学的補足）:

胎児の動脈管（ductus arteriosus）は、胎児期において肺動脈と大動脈を結んで肺循環をバイパスさせる重要な血管です。この血管の開存にはPGE₂とPGI₂（プロスタグランジン）が必要です。

NSAIDs（COX阻害）→PGE₂・PGI₂産生低下→動脈管収縮・早期閉鎖

→肺動脈圧上昇（肺への血流強制）→胎児に右心不全様状態→重篤な循環障害

また胎児の腎血流維持にもPGI₂が必要で、NSAIDsにより胎児腎血流が低下→胎児尿量低下→羊水過少→四肢拘縮・肺低形成（ポッター症候群様）のリスクが生じます。

コデインと授乳婦の事例（詳細）:

授乳中の人が「してはいけないこと」の対象とされる背景（手引き: 母乳への移行により乳児でモルヒネ中毒が生じたとの報告）:

海外で、コデインを含む鎮痛薬を服用していた授乳中の母親の乳児がモルヒネ中毒で死亡した事例が報告されています。母親はCYP2D6の超高速代謝型で、コデインが通常より多くモルヒネに変換されていました。

問題の構造:

1. CYP2D6 URM母体：コデイン→高濃度モルヒネ産生

2. モルヒネ（MW=285）：容易に乳汁中に移行（脂溶性・小分子）

3. 乳児（新生児）：肝臓が未発達でモルヒネの代謝・排泄が遅い→血中蓄積

4. 乳児の未熟な呼吸中枢：モルヒネ感受性が高い→呼吸抑制

ダイオウ・センナの授乳中の注意（使用を避けるか、又は使用期間中の授乳を避ける）の詳細:

アントラキノン類（特にレイン等）は:

• 脂溶性で乳汁脂肪に溶解・分配→乳汁中に移行
• 乳児の大腸を刺激→軟便・下痢
• 少量の移行でも乳児の腸管は感受性が高い

また妊婦の場合:

• 手引きでは、刺激性瀉下成分が配合された瀉下薬は一般に、腸の急激な動きに刺激されて流産・早産を誘発するおそれがあるとされ、特にセンナ及びセンノシドが配合された瀉下薬は、妊婦又は妊娠していると思われる女性では使用を避けるべきとされています。ダイオウを含有する医薬品は、妊婦又は妊娠していると思われる女性、授乳婦における使用に関して留意される必要があります（使用上の注意では、瀉下薬は妊婦の「相談すること」の対象）

ビタミンAの催奇形性の機序:

レチノイン酸（ビタミンAの活性代謝物）は核内受容体（RARα・β・γ）を介して発生・分化に関与する遺伝子の転写を制御します。妊娠初期（器官形成期）に過剰なレチノイン酸シグナルが入ると:

• 頭蓋顔面形成（第一鰓弓・神経堤細胞）への影響→口蓋裂・耳介奇形
• 心臓形成への影響→先天性心疾患
• 中枢神経形成への影響→神経管欠損

これはイソトレチノイン（医療用レチノイド）で明確に証明されており、食品からのビタミンA（レチノール等）の適量摂取は通常問題ありませんが、高用量サプリメント・レバーの過剰摂取との合算で上限を超えるリスクがあります。

登録販売者の実務対応フロー（妊婦・授乳婦対応）:

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妊婦・授乳婦（または可能性がある人）から医薬品の相談・購入申し出

1. 妊娠時期（週数）または授乳の状況を確認

2. 以下の成分を含む製品は販売前に医師への相談を推奨:

- NSAIDs（イブプロフェン・アスピリン・ロキソプロフェン）

- コデイン含有鎮咳薬

- センナ・ダイオウ含有瀉下薬

- 高用量ビタミンA

- マオウ・カンゾウ含有漢方処方

- ポビドンヨード（大量使用の場合）

3. 出産予定日12週以内の妊婦にはアスピリン・アスピリンアルミニウム・イブプロフェン配合製品を販売しない。授乳中の人には、コデイン類・ジフェンヒドラミン・センナ/センノシド/ダイオウ等「授乳中の人は本剤を服用しないか、本剤を服用する場合は授乳を避けること」の対象製品であることを伝える（アセトアミノフェン配合のかぜ薬・解熱鎮痛薬も、妊婦は「相談すること」の対象）

4. 販売する場合でも「妊娠中・授乳中は医師または薬剤師にご相談ください」を添付文書の記載に従って伝える

5. 症状が重篤な場合・複数の薬を使用している場合は受診を優先して勧める

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「妊婦・授乳婦ハブ」としての本問の位置づけ:

本問はch3に登場した成分（NSAIDs・コデイン・ダイオウ/センナ・ポビドンヨード・ビタミンA）の妊婦・授乳婦注意を横断的に確認するハブ問題です。ch5の「相談すること」別表（妊婦・授乳婦が相談すべき成分の列挙）とあわせて理解することで、添付文書の「してはいけないこと」「相談すること」の記載意図を体系的に把握できます。