登録販売者 第5章 医薬品の適正使用・安全対策 問53：医薬品の適正使用・安全対策（添付文書「してはいけないこと」長期連用成分・理由別表）

正答（誤っている選択肢）はオです。

グリチルリチン酸（カンゾウに含まれる成分）の長期連用による偽アルドステロン症は、「食事でカリウムを補えば大丈夫」という問題ではありません。偽アルドステロン症はアルドステロン様作用によって腎尿細管でのナトリウム再吸収亢進とカリウム排泄亢進が起こる状態ですが、食事からのカリウム摂取だけでは補いきれないほどの電解質異常・血圧上昇・浮腫が生じることがあります。「食事で補えば長期連用可能」という誤った解釈は不適切です。

「長期連用しないこと」の代表的成分：

• ステロイド外用（皮膚萎縮）
• カフェイン（依存性・習慣性）
• 刺激性瀉下成分（習慣性便秘・大腸メラノーシス）
• グリチルリチン酸（偽アルドステロン症）

「長期連用しないこと」成分と理由の対応表:

| 成分カテゴリ | 代表成分 | 長期連用の問題 | 記載の種類 |

|---|---|---|---|

| ステロイド外用 | デキサメタゾン・ヒドロコルチゾン等 | 皮膚萎縮・毛細血管拡張・感染増悪・HPA軸抑制 | してはいけないこと |

| NSAIDs（解熱鎮痛） | アスピリン・イブプロフェン等 | 慢性胃潰瘍・腎機能障害（鎮痛剤腎症） | してはいけないこと（目安日数）/相談すること |

| カフェイン（眠気防止） | カフェイン水和物 | 身体的依存性・習慣性・中断時の頭痛 | してはいけないこと（連用） |

| 刺激性瀉下成分 | センノシド・ビサコジル・大黄 | 腸管の弛緩・習慣性便秘・大腸メラノーシス | してはいけないこと/相談すること |

| グリチルリチン酸（カンゾウ） | グリチルリチン酸・甘草エキス | 偽アルドステロン症（低K・高血圧・浮腫） | してはいけないこと（大量長期） |

各選択肢の解説:

• ア（正）: 副腎皮質ステロイド（コルチコステロイド）外用薬は抗炎症作用・免疫抑制作用を持ちます。長期連用による皮膚への影響：（1）コラーゲン産生抑制→皮膚萎縮・ストレッチマーク（線条）、（2）毛細血管拡張（テランジエクタジア）、（3）毛包脂腺系への影響→ざ瘡（にきび）様皮疹、（4）免疫抑制による皮膚感染症（真菌・ウイルス・細菌）の増悪。これらが「長期連用しないこと」の根拠です。
• イ（正）: アスピリンを含むNSAIDsの長期連用は（1）胃粘膜プロスタグランジン産生の慢性的抑制→胃粘膜防御機能低下→慢性胃潰瘍・出血、（2）腎プロスタグランジン産生抑制→腎血流量低下→慢性腎機能障害（analgesic nephropathy：鎮痛剤腎症）のリスクを高めます。頭痛・生理痛等で毎日・長期にわたって使用することは「長期連用」に当たるため注意が必要です。
• ウ（正）: カフェインの習慣性（身体的依存性）は、継続服用によりカフェインなしでは頭痛・倦怠感・眠気（離脱症状）が生じる状態です。眠気防止薬（ドリンク剤等も含む）を毎日使用することは連用に当たります。これはカフェイン大量摂取時の急性中毒（心悸亢進・興奮・嘔気等）とは別の慢性的問題であり、「連用しないこと」の記載理由はこの依存性です。
• エ（正）: センノシド等のアントラキノン系刺激性瀉下成分は大腸粘膜を直接刺激しますが、長期連用によって大腸の神経叢（Auerbach神経叢）への機能的影響が生じるとされます。また腸管の「刺激に依存した排便」パターンができあがることで、薬なしでは排便できない「習慣性便秘」になるリスクがあります。さらに大腸粘膜へのアントラキノン色素の沈着（大腸メラノーシス）が生じることも報告されています。
• オ（誤）: グリチルリチン酸による偽アルドステロン症の機序は、11β-HSD2（ステロイド代謝酵素）の阻害によってコルチゾールがアルドステロン受容体に結合し、腎尿細管でのNa再吸収↑・K排泄↑・水分貯留が生じることです。これは「食事中のカリウム補給」によって単純に打ち消せる機序ではなく、電解質バランス全体・血圧・水分分布の異常が複合して生じます。「食事でカリウムを補えば長期連用しても問題ない」は明確に誤りです。グリチルリチン酸1日量40mg以上の製品は特に長期連用に注意が必要で、「してはいけないこと」に長期連用制限が記載されます。

【長期連用リスクの薬理機序と「適正使用」の概念を成分別に深掘りする】

「長期連用しないこと」という添付文書記載は、慢性的な薬物使用による身体的変化・依存性・臓器障害という3種類の異なるメカニズムから生じます。成分別に機序を理解することで、購入者への説得力ある情報提供ができます。

1. ステロイド外用薬の長期連用リスク：HPA軸抑制と皮膚変化

外用ステロイドの全身吸収：

• 外用であっても、特に皮膚が薄い部位（顔・首・腋窩・鼠径部・陰部等）では経皮吸収が増大
• 長期・大量の外用でHPA軸（視床下部−下垂体−副腎軸）が抑制される可能性がある
• HPA軸抑制：外来ステロイドが視床下部CRH・下垂体ACTH分泌を負のフィードバックで抑制 → 副腎コルチゾール産生低下 → ステロイド依存状態（急に中止すると「ステロイド離脱症候群」）

局所の皮膚変化：

• コラーゲン合成抑制→真皮コラーゲン線維の減少→皮膚萎縮（atrophy）・線条（striae）
• 血管壁コラーゲン減少→毛細血管拡張（telangiectasia）・紅斑
• 毛包脂腺機能への影響→ステロイドざ瘡（にきびのような発疹）
• 皮膚免疫抑制→真菌（カンジダ・白癬）感染の増悪・masking（症状を隠す）

登録販売者への実務的意味：「このかぶれ止め（ステロイド含有）は毎日長く使っていいですか？」という質問には「2週間を目安として、改善しない場合は医師への受診をお勧めします」と伝える。

2. NSAIDsの長期連用：鎮痛剤腎症と慢性消化性潰瘍

鎮痛剤腎症（analgesic nephropathy）：

• プロスタグランジンは腎輸入細動脈を拡張し腎血流量・糸球体濾過量を維持している
• NSAIDsの慢性服用→プロスタグランジン抑制→腎輸入細動脈収縮→腎虚血
• 特に脱水・高齢・腎機能低下がある場合にリスクが高まる（「普段から少し腎臓が悪い」高齢者への毎日服用は特に問題）
• 腎乳頭壊死・間質性腎炎→慢性腎不全の進行

慢性胃潰瘍：

• COX-1抑制→PGE2低下→胃粘膜防御機能慢性的低下
• 長期では潰瘍が多発・深くなり、貧血・出血・穿孔のリスク

「慢性頭痛・生理痛で毎日NSAIDsを飲んでいる」購入者への対応：依存性（薬物乱用頭痛）・腎機能障害・消化性潰瘍のリスクを説明し、神経内科・婦人科等への受診を促す。

3. カフェインの身体的依存性とその離脱症状

カフェインはアデノシン受容体（A1・A2A）を競合的に拮抗します：

• アデノシンは脳内で「疲労信号」として眠気・血管拡張を誘導
• カフェインがこれをブロック → 覚醒・集中力向上・血管収縮（頭痛改善）
• 慢性的にブロックするとアデノシン受容体が上方調節（upregulation）→受容体数増加

カフェイン離脱症状（突然中断時）：

• 頭痛（血管拡張）：最も特徴的な症状。12〜24時間後に始まり1〜7日持続
• 倦怠感・集中困難・抑うつ気分
• 悪心・嘔吐

眠気防止薬を毎朝服用していた人が急に中止すると「今日はやたら頭が痛い」という状態になります。これが「連用しないこと」の記載理由であり、購入者に「毎日使うものではありません」と伝える根拠です。

4. グリチルリチン酸の偽アルドステロン症：用量と期間の管理

グリチルリチン酸の1日摂取上限：

• 手引きでは「1日量としてグリチルリチン酸40mg以上含む製品は、長期連用を避ける」
• 複数の製品（かぜ薬＋胃腸薬＋のど飴＋漢方薬等）を同時使用すると容易に上限を超える
• 「偽アルドステロン症発症リスクは用量依存的＋期間依存的」

偽アルドステロン症の臨床症状と重症化：

• 初期：手足のだるさ・こわばり・むくみ
• 進行：高血圧・低カリウム血症（筋力低下・筋肉痛）
• 重症：低カリウム性ミオパチー・横紋筋融解症・致死的不整脈（Kが2.0mEq/L未満）

「食事でカリウムを補えば大丈夫」という誤解の危険性：

• アルドステロン受容体が恒常的に刺激されている状態では、腎臓が強制的にカリウムを排泄し続ける
• 食事のカリウムで追いつける排泄速度を超える場合がある
• 高血圧・浮腫は「カリウム摂取」では改善しない
• 市販のカリウムサプリも腎機能低下者では高カリウム血症のリスクがある

登録販売者の対応：カンゾウ（甘草）配合製品の長期使用を希望する購入者には「1ヶ月を超える連続使用は避けてください。浮腫・倦怠感・血圧の変化が気になったらすぐに受診してください」と具体的に伝える。