登録販売者 第5章 医薬品の適正使用・安全対策 問54：医薬品の適正使用・安全対策（適正使用・漫然使用回避・症状時のみ使用の原則）

正答はエです。

市販の睡眠補助薬（ジフェンヒドラミン塩酸塩配合）は、一時的な不眠（環境変化・時差・精神的緊急事態等）の短期改善を目的とした薬です。「毎晩飲まないと眠れない」という慢性的な依存状態は適正使用の範囲を超えており、慢性不眠症の可能性があります。この場合は医師・薬剤師への相談（精神科・睡眠外来等への受診勧奨）が必要です。

一般用医薬品の「症状があるときのみ使用」原則の適用例：

• 解熱鎮痛薬：症状（発熱・疼痛）があるときのみ
• 鎮咳薬：咳があるときのみ
• 制酸薬：胃の不快感・胸焼けがあるときのみ
• 点鼻薬：鼻づまりがあるときのみ（リバウンドに注意）

誤りはア（予防的服用は不適）・イ（予防効果はない）・ウ（胃腸薬も症状時が原則）・オ（「リバウンドは生じない」部分が誤り）。

「症状があるときのみ使用」が原則の成分・製品群:

| 製品カテゴリ | 漫然使用の問題 | 適正な使用期間の目安 |

|---|---|---|

| 解熱鎮痛薬（NSAIDs・アセトアミノフェン） | 胃腸障害・腎障害・依存性（薬物乱用頭痛）・マスキング（病態悪化の見落とし） | 頓服（症状時のみ）。1日3回×3〜5日が目安 |

| 鎮咳薬（コデイン等） | 依存性・原因疾患の悪化の見落とし（肺炎・喘息等） | 症状がある間のみ。2週間以上の継続は要相談 |

| 制酸薬・胃腸薬 | 胃がんのマスキング（症状が隠れ受診が遅れる） | 症状時のみ。2週間以上は医師相談 |

| 点鼻薬（アドレナリン作動成分） | リバウンド充血（反応性充血）→鼻づまりの悪化→使用量増大の悪循環 | 3〜5日以内が目安。長期は耳鼻科受診 |

| 睡眠補助薬（ジフェンヒドラミン） | 依存・慢性不眠症の見落とし・翌日持ち越し | 一時的な不眠のみ（2週間以内）。慢性不眠は医師へ |

各選択肢の解説:

• ア（誤）: 解熱鎮痛成分の「予防的毎日服用」は適正使用の形態ではありません。解熱鎮痛成分は対症療法薬であり、症状がない状態での服用は無意味なだけでなく、慢性的な胃腸障害・腎機能障害・「薬物乱用頭痛」（頭痛に対してNSAIDsを使いすぎると逆にNSAIDs誘発性の慢性頭痛になる）のリスクがあります。慢性疾患患者の解熱鎮痛目的での定期服用は医師の管理下（処方薬）でのみ行われるべきです。
• イ（誤）: コデイン等の鎮咳成分は咳中枢を抑制する対症療法薬であり、咳がない状態で服用しても「予防効果」はありません。継続服用は依存性・中枢抑制の蓄積リスクがあります。また咳は気道防御反応でもあるため、不必要に長期間抑制することで気道分泌物の排出が妨げられる問題もあります。
• ウ（誤）: 胃腸薬（制酸薬・H2ブロッカー等）も「症状があるときのみ使用」が原則です。特にH2ブロッカーを含む製品は胃酸分泌を抑制することで胃がん等の症状（胃の不快感）をマスキングするリスクがあります。「症状がないのに予防目的で毎食前服用」は不適切であり、2週間以上の継続は医師・薬剤師への相談を要します。
• エ（正）: ジフェンヒドラミン塩酸塩を含む市販睡眠補助薬は、一時的な生活上の出来事（ストレス・時差等）による不眠の短期改善に適応があります。「毎晩飲まないと眠れない」という慢性的な依存状態は（1）慢性不眠症の可能性（うつ病・睡眠時無呼吸症候群等の基礎疾患）、（2）薬剤性の耐性・依存の形成を示唆します。医師（精神科・神経内科・睡眠外来）への受診勧奨が必要です。
• オ（誤・後半）: 前半「リバウンドが生じる→症状があるときのみ短期間使用が原則」は正しいです。しかし後半「点鼻薬は外用製品であるためリバウンドは生じない」は誤りです。点鼻薬のリバウンドは実際に生じます（薬物性鼻炎：rhinitis medicamentosa）。外用であることとリバウンドの発生は無関係です。

【「症状があるときのみ使用」の原則を薬理機序・疾患概念・受診勧奨判断から体系化する】

「症状があるときのみ使用」という適正使用の原則は、薬理機序（対症療法の限界）・依存性・症状マスキング（疾患の見落とし）という3つの視点から理解できます。

1. 対症療法薬の本質：症状を抑えても疾患の根治はしない

解熱鎮痛成分・鎮咳成分・制酸薬・点鼻薬はすべて「対症療法薬」です。症状（発熱・疼痛・咳・胃酸過多・鼻充血）を緩和しますが、原因疾患の治癒を促進する作用はありません。

対症療法薬の適正使用の基本原則：

1. 症状が現れた時に服用し、症状が改善したら中止する

2. 原因疾患を別途評価し、必要であれば根本的な治療（医師の処方）を求める

3. 症状が一定期間以上継続する・重篤化する場合は受診勧奨

症状のない状態での定期服用が「不適切」な理由：

• 薬効が発揮される症状が存在しないため、薬理的なベネフィットがゼロ
• 成分に由来するリスク（副作用）のみが積み重なる（ベネフィット0・リスク>0）
• 薬物乱用頭痛（MOH）や依存性・習慣性の形成

2. 薬物乱用頭痛（MOH：Medication Overuse Headache）

NSAIDsの連用で生じる「逆説的頭痛悪化」のメカニズム：

• 慢性的なCOX阻害によって脳内の内因性オピオイド系・セロトニン系が変化する
• 中枢性感作（central sensitization）が促進される
• 薬物の血中濃度が下がるたびに「反跳性頭痛（rebound headache）」が生じる
• これを避けるためにさらにNSAIDsを服用→悪循環

MOHの診断基準（国際頭痛分類ICHD-3）：

• 3ヶ月以上にわたって月10日以上の薬物使用（NSAIDs等）
• 頭痛の慢性化・悪化

登録販売者の実務：「頭痛薬を週3〜4回使っている」という購入者には「使いすぎが頭痛を悪化させることがあります。一度神経内科・頭痛外来に相談することをお勧めします」と伝える。

3. 点鼻薬のリバウンド（薬物性鼻炎）

アドレナリン作動成分の点鼻薬（ナファゾリン・オキシメタゾリン・フェニレフリン等）を連続使用すると生じる「リバウンド」の機序：

メカニズム：

1. α1刺激→鼻粘膜血管収縮→鼻づまり改善（即効性）

2. 薬効が切れると血管が反射的に拡張（反応性充血）→鼻づまりがむしろひどくなる

3. 症状悪化を解消するためにまた点鼻→繰り返しで点鼻薬への依存が形成

4. 薬物性鼻炎（rhinitis medicamentosa）：内因性の鼻粘膜調節が障害される

予防・対処：

• 使用は3〜5日以内に止める
• リバウンドが生じている場合は耳鼻科受診（ステロイド点鼻薬への切り替え等で管理）
• 「外用だから大丈夫」という過信を購入者から取り除く

4. 胃腸薬のマスキングと胃がんリスク

制酸薬・H2ブロッカーの長期使用が「症状マスキング」として問題になる背景：

胃がん・胃潰瘍・胃食道逆流症（GERD）等の初期症状（胃の不快感・胸焼け・心窩部痛）が胃腸薬で緩和されることで：

• 「薬を飲めば楽になるから大丈夫」という誤った安心感
• 医師への受診が遅れる
• 胃がんが進行した段階で発見される事態

特に日本ではHelicobacter pylori感染率が高く（50歳以上では約50%以上が感染歴あり）、除菌治療を受けていない感染者が制酸薬で症状を管理している場合には胃がんリスクが継続します。

添付文書の「2週間以上使用しても症状が改善しない場合は医師・薬剤師へ相談」という記載の意義はここにあります。

5. 睡眠補助薬の「一時的使用」と慢性不眠症との鑑別

ジフェンヒドラミン配合睡眠補助薬の適正な対象：

• 一時的な睡眠障害（旅行・引越し・精神的緊急事態等の環境変化による）
• 連続使用は2週間以内

慢性不眠症（1ヶ月以上・週3日以上の不眠）が背景にある場合に市販睡眠補助薬での対処が不適切な理由：

• 慢性不眠症の背景疾患（うつ病・不安障害・睡眠時無呼吸症候群・レストレスレッグス症候群等）の治療が進まない
• ジフェンヒドラミンへの耐性形成（同量でも効かなくなる）→自己増量の悪循環
• 抗コリン作用の慢性的蓄積（特に高齢者での認知機能低下）

受診勧奨の判断基準：「2週間の使用で改善しない」「毎日飲まないと眠れない状態が1ヶ月以上続いている」「日中の眠気・集中力低下で仕事・生活に支障がある」のいずれかに該当する場合は、睡眠外来・精神科・心療内科への受診を積極的に勧める。