社労士 健康保険法 問5：健康保険法

正答はア（誤っている記述）です。

選択肢アの「多数該当の場合の限度額は93,000円」が誤りです。区分アの多数該当限度額は140,100円であり、93,000円は区分イ（標準報酬月額53〜79万円・年収約770〜1,160万円）の多数該当額です（健保法施行令第41条）。区分アの通常限度額の計算式「252,600円＋（医療費－842,000円）×1%」は正しいですが、多数該当額の混同が試験頻出の誤肢パターンです。

イは正しく、70歳以上の現役並み所得者3区分にはそれぞれ固有の限度額が設定され、最高区分は70歳未満の区分アと同じ計算式が適用されます。ウ・エ・オも厚労省告示・施行令の規定通りで正しい記述です。

高額療養費 70歳未満の自己負担限度額（現行5区分・令和8年度試験基準日時点・厚労省告示突合済）:

| 区分 | 標準報酬月額 | 通常限度額（月額） | 多数該当限度額 |

|---|---|---|---|

| ア | 83万円以上（年収約1,160万円以上） | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% | 140,100円 |

| イ | 53〜79万円（年収約770〜1,160万円） | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% | 93,000円 |

| ウ | 28〜50万円（年収約370〜770万円）【一般】 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% | 44,400円 |

| エ | 26万円以下（年収約370万円未満） | 57,600円 | 44,400円 |

| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |

各選択肢の解説:

• ア（誤・正答）: 区分アの通常限度額の計算式「252,600円＋（医療費－842,000円）×1%」は正しい数値ですが、多数該当限度額は140,100円であり、設問の「93,000円」は誤りです（93,000円は区分イの多数該当額）。試験では「区分アの多数該当額」「区分イの多数該当額」を混同させる誤肢が頻出します。
• イ（正）: 70歳以上の現役並み所得者は3区分（現役並みⅢ：標準報酬月額83万円以上・Ⅱ：53〜79万円・Ⅰ：28〜50万円）に分かれ、それぞれ70歳未満の区分ア・イ・ウと同じ計算式が適用されます。一般区分の限度額（外来18,000円・入院57,600円）が適用されるわけではありません。
• ウ（正）: 同一医療機関内では診療科を問わず合算されます（医科・歯科は別計算）。「診療科ごとに自己負担限度額が計算される」は誤りですが、設問ウは「同一医療機関内であれば合算」と最終的に正しい結論を述べているため正しい記述です。なお異なる医療機関（外来と入院が別施設）は別々に計算されます。
• エ（正）: 世帯合算は「同一の保険者に属する同一の被保険者を起点とした世帯」（被保険者本人＋その被扶養者）が対象。70歳未満は1レセプト21,000円以上のもののみ合算対象（施行令第41条の2）。共働き夫婦のように被保険者が2人いる場合は別世帯として合算不可。
• オ（正）: 多数該当とは「直近12か月以内に高額療養費の支給を3回以上受けた月がある場合の4回目以降」に適用される規定。一般区分（区分ウ）の多数該当限度額は44,400円。設問オは正確な記述です。

【高額療養費制度の立法趣旨と「自己負担限度額」の制度設計】

高額療養費（健保法第115条）は、同一月内の医療費が一定額を超えた場合に、その超過分を保険者が給付する制度です。日本の医療保険の「自己負担割合（3割）」だけでは、重大疾病（がん・心疾患・脳卒中等）の長期入院時に1か月で数十万円の負担が生じうるため、上限を設けることで「家計の破滅的な医療費負担を防ぐ」ことが目的です。

制度の核心：「同一の月（暦月）」の計算

高額療養費は「月単位」で計算されます。入院が月をまたぐ場合は、それぞれの月ごとに別計算となります。月末の入院より月初の入院の方が「1か月の限度額を超えやすい」という実務的な知識も試験に絡みます。

70歳未満の区分（現行5区分）と「世帯合算」の実務:

70歳未満で同一世帯に複数の被保険者・被扶養者がいる場合の合算要件は、「同一月に21,000円以上の自己負担が発生したレセプトのみ合算対象」（健康保険法施行令第41条の2）という制限があります。この21,000円ルールは試験頻出の引っかけ問題の素材になります（「全額を合算する」という誤肢が出る）。

多数該当制度の詳細:

| タイミング | 適用要件 | 効果 |

|---|---|---|

| 通常 | 当月 | 通常の自己負担限度額 |

| 多数該当（4回目以降） | 直近12か月に3回以上支給実績あり | 引き下げた限度額が適用（例：一般区分→44,400円） |

「直近12か月に3回以上の支給実績」が要件であり、4回目（通算3回を超えた月）から自動的に低い限度額が適用されます。試験では「4回以上受けた場合の4回目から」のように出題されることがあり、「3回以上の支給実績を持つ月の翌月（すなわち4回目の支給月）から」という時点の確認が重要です。

【2026年8月施行の高額療養費見直し（令和8年度試験対象外）の概要】

KOUGAKU_RYOYOUHI_REVISION_DATE: 2026-08-01施行・valid_for_exam=false。

令和8年度試験（法令基準日2026-04-10）時点では未施行のため出題対象外ですが、令和9年度以降の試験では見直し後の区分が出題対象になります。見直しの方向性（区分の整理・高所得者の負担引上げ等）は、社労士実務としては把握が必要です。

【高額療養費と傷病手当金・各種給付との関係】

高額療養費は医療費の「自己負担分の超過額を後から支給」する給付であり、傷病手当金（休業補償）とは性格が異なります。両方同時に受給することも可能で、医療費が高額で仕事も休んでいる場合には両制度が併用されます。

70歳以上の特例（高齢受給者の取扱い）:

70歳以上は現役並み所得者（3段階）と一般・低所得の区分に分かれ、外来の自己負担上限額も設定されます（世帯合算の前に外来上限を適用）。特に「後期高齢者医療制度（75歳以上）」との境界（70〜74歳＝高齢受給者証の交付・健保適用のまま）は、上位資格（特定社労士）や社一の論点とも絡む重要ポイントです。

【上位資格への接続：医療費の増大と公的医療保険の持続可能性】

高額療養費制度は日本の公的医療保険の「セーフティネット」として機能していますが、高齢化による医療費増大に伴い、2026年8月以降の区分見直しが予定されています。社労士実務・人事実務では「従業員への医療費高額化の周知義務（健保法の周知義務）」「限度額適用認定証の事前発行（窓口での一時立替を回避）」が重要な業務です。限度額適用認定証の申請手続きを従業員に案内できるかどうかは、実務社労士のスキルとして問われる場面があります。