社労士 健康保険法 問9｜保険給付の種類と被扶養者給付

正答はエ（誤っている記述）です。

エの誤りは「家族傷病手当金・家族出産手当金は健康保険の給付として設けられている」という部分です。健康保険において、被扶養者（家族）に対する傷病手当金・出産手当金に相当する給付は存在しません（健保法第52条の給付の種類に含まれない）。傷病手当金・出産手当金は被保険者本人の「労務不能による所得補填」を目的とした給付であり、被扶養者は被保険者として働いていないため、そのような給付は設計されていません。

他の選択肢は正しく、被扶養者への家族療養費（原則7割・義務教育就学前8割）（ア）、家族出産育児一時金は被保険者へ支給・産科医療補償制度の対象となる出産で50万円（イ）、家族埋葬料5万円（ウ）、現物給付と現金給付の違い（オ）はいずれも正確です。

健康保険の給付の種類（被保険者分・被扶養者分）の比較:

各選択肢の解説:

• ア（正）: 家族療養費の給付率は原則7割（被保険者本人の療養の給付と同率）。ただし6歳に達する日以後の最初の3月31日以前（義務教育就学前）の被扶養者は8割給付（2割負担）となります（第110条第2項第1号ロ）。70歳以上の高齢受給者は別途の給付率規定が適用されます。
• イ（正）: 家族出産育児一時金は「被扶養者が出産した場合に被保険者に対して」支給されます。支給先が「被扶養者本人ではなく被保険者」である点は健保法第114条の明文規定通りです。額は「第百一条の政令で定める金額」で本人の出産育児一時金と同額です。施行令第36条は本則48万8千円、産科医療補償の要件を満たす病院等の医学的管理の下の出産には3万円以内で保険者が定める額を加算するとしており、その場合が50万円です（肢はこの場合に限定しています）。
• ウ（正）: 埋葬料（被保険者死亡）・家族埋葬料（被扶養者死亡）はともに5万円。被保険者に生計を維持されていた者がいない場合の「埋葬費（実費・上限5万円）」の区別も正確です。
• エ（誤・正答）: 家族傷病手当金・家族出産手当金という制度は健康保険に存在しません。被扶養者は被保険者として就労していないため、労務不能による所得補填給付は設計されていない。被扶養者が療養を必要とする場合は、家族療養費（医療費の補填）のみが適用されます。
• オ（正）: 現物給付（療養の給付：保険医療機関での保険診療）と現金給付（療養費：いったん全額自己負担→後払い）の区別は正確です。療養費（第87条）が適用される典型例として「海外での受診」「保険医療機関以外での緊急受診」「鍼灸・あん摩等の施術」等があります。

【健康保険の給付体系：医療系給付・現金給付・付加給付の3層構造】

健康保険の給付は大きく以下の3層で理解すると体系的です。

第1層：医療系給付（現物給付・現金給付）

• 療養の給付（第63条〜・現物給付の中心）: 保険医療機関での保険診療の提供
• 療養費（第87条・現金給付）: 現物給付が不可能な場合の後払い
• 入院時食事療養費（第85条）: 入院中の食事（標準負担額との差額）
• 入院時生活療養費（第85条の2）: 65歳以上の療養病床の生活費相当
• 保険外併用療養費（第86条）: 評価療養・患者申出療養・選定療養を受けた場合の、保険診療と共通する基礎的部分への給付（特別料金部分は自己負担）

第2層：所得補填系給付（現金給付）

• 傷病手当金（第99条）: 労務不能時の所得補填
• 出産手当金（第102条）: 産前産後休業中の所得補填
• 出産育児一時金（第101条）: 出産費用の補填

第3層：その他の現金給付

• 高額療養費（第115条）: 自己負担限度額超過分の返還
• 埋葬料・埋葬費（第100条）: 葬儀費用への一部補填
• 移送費（第97条）: 緊急移送費用の補填

被扶養者への家族給付（第110条〜第114条・給付の種類は第52条第6号〜第8号）は、この体系に対応した「家族版」ですが、「所得補填系給付（傷病手当金・出産手当金）」には対応する家族給付がありません。

【被扶養者給付が「所得補填」に対応しない理由】

傷病手当金・出産手当金が「被保険者の労務不能＝収入喪失への補填」を目的とするのに対し、被扶養者は被保険者として就労しているわけではなく、そもそも保険料を負担していない立場です。被扶養者の生計は被保険者の収入により支えられているため、被扶養者の療養中の「所得補填」は設計上不要とされています。

ただし実務では、被扶養者として健保の給付を受けているパートタイム労働者が疾病で働けなくなった場合、健康保険の傷病手当金は受けられないという問題が生じます。

【家族療養費の給付率と「7割・8割」の境界の実務】

家族療養費の給付率:

• 6歳に達する日以後の最初の3月31日の翌日以後、70歳に達する日の属する月以前の被扶養者: 7割（3割自己負担） — 被保険者本人と同じ
• 6歳に達する日以後の最初の3月31日以前（義務教育就学前）の被扶養者: 8割（2割自己負担）
• 70歳に達する日の属する月の翌月以後の被扶養者（高齢受給者）: 8割。ただし現役並み所得者（第74条第1項第3号に該当する被保険者等）の被扶養者は7割（第110条第2項第1号ハ・ニ）

「6歳未満」ではなく「6歳に達する日以後の最初の3月31日以前」（小学校入学前）が正確な基準です。試験では「6歳未満」という表現の誤りが問われる場合があります。

【市区町村の子ども医療費助成との関係（上位資格への接続）】

健保の家族療養費（8割給付）に加え、多くの市区町村が独自の「子ども医療費助成」で自己負担分の全部または一部を助成しています。自治体の助成は健保の給付（8割）の後に残る自己負担分を対象とするもので、健保の給付率そのものは変わりません（第110条第2項第1号ロ）。

社一（社会保険一般常識）では、こうした公費助成と健保給付の関係が問われることがあります。試験では健保法上の給付率（8割）を答えることが必要です。

【療養費（現金給付・第87条）が適用される場面】

療養費（第87条）の適用例:

1. 海外での受診: 海外では保険医療機関以外での受診となるため、全額立替→帰国後に療養費として申請。ただし「日本の保険診療基準での換算額」が上限。

2. 保険医療機関以外での急性発症: 船上・登山中等で保険医療機関に受診できない場合

3. 鍼灸・あん摩・マッサージ（施術療養費）: 医師の同意書がある場合に限り療養費として支給

4. コルセット等の治療用装具: 医師の指示に基づく装具費用

これらは社労士実務での「被保険者からの相談」でよく問われる場面であり、試験の選択式対策としても重要な知識領域です。