問題
健康保険における保険外併用療養費に関する次のア〜オの記述のうち、正しいものはどれか。
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答え合わせ
- ア
- イ
- ウ
- エ
- オ
自信の3択
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解説
正答はエです。
保険外併用療養費の対象は評価療養・選定療養・患者申出療養の3区分です（健保法第63条第2項・第86条）。アの「2種類」という記述は誤りです。
エが正しい記述です。患者申出療養は、患者自らが申し出た先進的医療技術について迅速に実施するために設けられた制度で、2016（平成28）年4月に導入されました。
イは誤りで、評価療養には先進医療のほか、医薬品・医療機器等の治験に係る診療や、承認後で保険収載前の医薬品等の使用も含まれます。ウは誤りで、紹介状なしの大病院受診では特別料金（選定療養費）の徴収が義務付けられています（特定機能病院・一般病床200床以上の地域医療支援病院等。保険医療機関及び保険医療養担当規則第5条第3項）。オは誤りで、患者は基礎的部分について一部負担金（一部負担）を負い、費用全額が保険から支給されるわけではありません。
保険外併用療養費の3区分比較:
| 区分 | 制度趣旨 | 主な対象 | 導入時期 |
|---|---|---|---|
| 評価療養 | 将来の保険適用を目的とした評価段階の療養 | 先進医療（告示基準あり）・治験・承認後未収載薬 | 2006年（平成18年）に特定療養費制度を再編して創設 |
| 選定療養 | 患者の選択による特別なサービス | 差額ベッド代・歯科の金属冠・紹介状なし大病院受診・時間外受診等 | 同上 |
| 患者申出療養 | 患者の申出による迅速な先進技術実施 | 未承認薬・先進技術で患者自ら申し出た療養 | 2016年（平成28年）4月 |
各選択肢の解説:
- ア（誤）: 保険外併用療養費の対象は評価療養・患者申出療養・選定療養の3種類（健保法第63条第2項第3号〜第5号・第86条）。「2種類」の記述は誤り。
- イ（誤）: 評価療養（第63条第2項第3号）には、先進医療のほか、医薬品・医療機器・再生医療等製品の治験に係る診療、承認後で保険収載前の医薬品等の使用などが含まれます（厚生労働大臣の定め）。「治験に係る診療は含まれない」は誤り。
- ウ（誤）: 紹介状なしに特定機能病院・一般病床200床以上の地域医療支援病院等を受診する場合、特別料金（選定療養費）の徴収が義務付けられています（保険医療機関及び保険医療養担当規則第5条第3項）。「特別料金の徴収は行われない」は明確に誤り。肢の「許可病床200床以上」も、規則は「一般病床の数」で線を引いています。
- エ（正）: 患者申出療養は2016（平成28）年4月に開始された制度です（厚生労働省）。「高度の医療技術を用いた療養であって、当該療養を受けようとする者の申出に基づき…評価を行うことが必要な療養」として厚生労働大臣が定めるもの（第63条第2項第4号）で、申出は臨床研究中核病院の開設者の意見書を添えて厚生労働大臣に行います（同条第4項）。この記述は正確です。
- オ（誤）: 保険外併用療養費は「基礎的な部分（通常の保険適用部分）」について保険から支給しますが、被保険者は基礎的部分について一部負担金（一般は3割）を負います。費用全額が保険から支給されるわけではありません（特別料金部分は全額自己負担）。
【保険外併用療養費制度の沿革と3区分の細目】
保険診療と保険外診療を併用する混合診療は原則として認められず、例外として保険外併用療養費の対象となる療養に限り、基礎的部分が保険給付されます。2006年に改正前の「特定療養費制度」を廃止し、評価療養・選定療養の2区分で「保険外併用療養費制度」として再整備されました。さらに2016年4月に患者申出療養が追加されました（健保法第63条第2項第4号）。
評価療養の細目（告示規定・2026-04-10時点）:
1. 先進医療: 厚労大臣が定める先進医療技術。実施医療機関の施設基準あり。保険適用を見据えた有効性・安全性の評価中。
2. 医薬品・医療機器・再生医療等製品の治験に係る診療
3. 医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品・医療機器・再生医療等製品の使用
4. 薬価基準収載医薬品の適応外使用（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
5. 保険適用医療機器・再生医療等製品の適応外使用（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）
（2〜5の区分は厚生労働省「先進医療の概要」の評価療養の一覧による）
選定療養の細目（代表例）:
| 選定療養の種類 | 特別料金（選定療養費）の徴収義務 |
|---|---|
| 紹介状なし大病院初診 | 義務（特定機能病院・一般病床200床以上の地域医療支援病院等・療担規則第5条第3項） |
| 差額ベッド料（特別の療養環境） | 任意（患者の合意に基づく） |
| 歯科の金属冠（金・白金合金） | 任意 |
| 180日超の長期入院 | 医療機関が徴収できる（入院期間に応じた額） |
| 時間外診療（診療時間外・休日） | 任意 |
患者申出療養の特徴と評価療養との違い:
| 患者申出療養 | 評価療養（先進医療） | |
|---|---|---|
| 申請主体 | 患者本人（臨床研究中核病院の開設者の意見書を添えて厚生労働大臣に申出・第63条第4項） | 医療機関（施設基準を満たした上で届出） |
| 手続きの迅速性 | 臨床研究中核病院を通じて国に書類を提出してから実施が認められるまで目安6週間（厚生労働省の案内） | 施設基準の申請・審査に時間を要する |
| 実施可能施設 | 臨床研究中核病院等 | 先進医療ごとの施設基準を満たす医療機関 |
| 対象の性格 | 未承認・評価段階でも患者が強く望む技術 | 厚労省が将来の保険適用を評価中の技術 |
| 導入 | 2016年4月 | 2006年（評価療養として再整備） |
支給額の計算構造（社労士試験での計算問題に備えた理解）:
保険外併用療養費の支給額＝「療養にかかった費用のうち基礎的部分の費用」－「基礎的部分に係る一部負担金」
- 基礎的部分: 通常の療養の給付と同様の範囲（診察・投薬・検査等の保険適用部分）
- 特別料金部分: 先進医療技術料・特別室料金等の追加費用 → 全額自己負担
- 被保険者の自己負担は「基礎的部分の一部負担金」＋「特別料金部分の全額」
社労士試験での頻出ポイント:
1. 3区分の名称と趣旨の区別（評価療養＝将来の保険適用評価〔先進医療・治験等〕・選定療養＝患者の選択的サービス・患者申出療養＝患者からの申出による迅速実施）
2. 患者申出療養の導入年（2016年・平成28年）は誤答選択肢として「2006年（平成18年）」が頻出
3. 紹介状なし大病院受診は選定療養であり特別料金の徴収は義務化（「徴収されない」という誤答に注意）
4. 保険外併用療養費の支給額は基礎的部分から一部負担金を引いた額（「全額支給」は誤り）
- 健康保険法第63条e-Govで原文を読む
出典と作り方
本問は合格ナビが作成したオリジナル問題です（本試験問題の転載ではありません）。 根拠・出典：根拠: 健康保険法第63条第2項第3号（評価療養）・第4号（患者申出療養）・第5号（選定療養）・第4項（臨床研究中核病院の意見書）・第86条（保険外併用療養費） 確認日: 2026-06-08 出典: 厚生労働省 先進医療の概要（評価療養の範囲） https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/sensiniryo/index.html 厚生労働省 患者申出療養制度（医療従事者向け・「平成28年４月に開始」） https://www.mhlw.go.jp/moushideryouyou/professional.html e-Gov 健康保険法第63条・第86条 https://laws.e-gov.go.jp/law/211AC0000000070 ／ 保険医療機関及び保険医療養担当規則第5条第3項 https://laws.e-gov.go.jp/law/332M50000100015 各根拠条文は厚生労働省「e-Gov法令検索」（https://elaws.e-gov.go.jp/）で原文を確認できます。令和9年度（2027年度）試験に向けて2026年10月1日時点の現行法令の数値を反映（令和9年4月の法改正で変わる箇所は試験前に更新・数値確認日 2026-10-01）。
本問・解説は試験対策のための学習コンテンツです。法令・通達は改正されることがあるため、最新の内容は厚生労働省・全国社会保険労務士会連合会の公式情報をご確認ください。
