社労士 健康保険法 問25｜一部負担金の年齢区分——小学校就学前2割・70歳2割/3割・75歳後期高齢者

正答はアです。

75歳以上は後期高齢者医療制度に移行するため健保の被保険者ではなくなります。後期高齢者医療では、窓口負担は原則1割（現役並み所得者は3割、2022年10月から導入された「一定以上所得者」は2割）となります。アは正確です。

ウは誤りで、小学校就学前の子は2割（3割ではなく2割の一部負担金軽減が適用）です。1割という記述は誤り。

イは誤りで、70歳以上75歳未満の前期高齢者は原則2割ですが、現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上等）は3割です。「全員2割」という記述が誤り。

エは誤りで、療養費の支給においても一部負担金相当額（3割等）は控除され、被保険者は負担します。費用全額が支給されるわけではありません。

オは誤りで、被保険者が一部負担金を窓口で支払わない場合、健保法第74条第2項により、保険者の処分（保険者徴収）の仕組みが用意されているほか、保険医療機関が民事手続で請求すること自体が排除されているわけではありません。「保険者代行のみ」と限定する記述は誤りです。なお、健保法第75条による一部負担金の端数処理は「10円未満四捨五入（5円未満切捨・5円以上10円未満切上）」が正しい運用です。

年齢区分別の一部負担金割合（健保法第74条・高齢者医療確保法）:

各選択肢の解説:

• ウ（誤）: 小学校就学前の子（被扶養者）は家族療養費の給付割合が8割で、自己負担は2割（健保法第110条第2項第1号ロ）。1割という記述は誤りです。被保険者本人の一部負担金は第74条第1項（70歳到達月以前3割等）で定められています。なお、0歳（乳幼児）でも2割の一部負担金が法定されており、市区町村の医療費助成（乳幼児医療費助成）は健保の給付とは別の自治体独自制度です。

• イ（誤）: 70歳以上75歳未満の前期高齢者の一部負担金は原則2割ですが、現役並み所得者は3割（健保法第74条第1項第2号・第3号）。「全員2割」は誤り。現役並み所得の判定基準（標準報酬月額28万円以上等）は政令で定められています（同項第3号「政令で定める報酬の額が政令で定める額以上」）。

• ア（正）: 後期高齢者医療（高齢者医療確保法第67条）の窓口負担は原則1割・現役並み所得者3割・2022年10月から導入の「一定以上所得者」（年収200万円以上等）は2割。正確な記述です。

• エ（誤）: 療養費（健保法第87条）は保険医療機関等で療養の給付を受けられない場合等に、費用の7割（一般）相当が支給されます（被保険者は3割相当を自己負担）。「費用全額が支給される」は誤りです。

• オ（誤）: 被保険者が一部負担金を窓口で支払わない場合の救済手段として、健保法第74条第2項は保険医療機関等が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず被保険者が支払わないときは、保険者は当該保険医療機関等の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができると定めています（保険者徴収）。これは保険医療機関側の救済手段の一つであり、保険医療機関による民事請求自体を禁じる規定ではありません。「保険者代行のみ」と限定する記述は誤りです。なお健保法第75条の端数処理は10円未満を四捨五入（5円未満切捨・5円以上10円未満切上）するのが正しい運用です。

【一部負担金制度の歴史的変遷と2022年10月改正】

一部負担金の割合は、医療費増大に伴い段階的に引き上げられてきました。社労士試験では「改正前」「改正後」の混同を狙った選択肢が頻出です。

主要な改正の経緯:

2022年10月改正「一定以上所得者2割」の詳細:

後期高齢者医療の「一定以上所得者」（2割負担）の判定基準:

• 課税所得が28万円以上かつ年収が200万円以上（単身世帯）または320万円以上（2人以上世帯）
• 「現役並み所得者」（年収383万円以上等・3割）には該当しない層が対象

導入経緯: 少子高齢化による後期高齢者医療費の増大と現役世代の負担軽減を目的として、2021年法改正（高齢者医療確保法改正）・2022年10月施行。社労士試験では2024年度以降の出題では「1割・2割・3割の3段階」として出題されます。

一部負担金の減免制度（高額療養費との連携）:

一部負担金（窓口自己負担）が高額になった場合の救済:

1. 高額療養費制度（健保法第115条）: 同一月内の一部負担金が自己負担限度額（区分ごとの額）を超えた部分を払い戻す（または事前に限度額適用認定証で窓口負担を限度額に抑える）

2. 高額介護合算療養費制度（健保法第115条の2）: 健保の被保険者・被扶養者＋介護保険の自己負担合計が年間限度額を超えた場合に払い戻す

高額療養費の70歳未満の区分（ア〜オ）との関係:

• 区分ウ: 標準報酬月額83万円以上（一部負担金は3割）
• 区分イ: 標準報酬月額53〜79万円（3割）
• 区分ア: 標準報酬月額28〜50万円（3割）
• 区分エ: 標準報酬月額26万円以下（3割）
• 区分オ: 住民税非課税（3割）
• ※一部負担金の割合（第74条）は所得にかかわらず3割で、所得による違いは高額療養費の限度額（施行令第42条）の側で出る。限度額は2026年8月1日施行の施行令改正で改定されているので、額は試験の法令基準日時点のものを確認すること

「小学校就学前2割」の混同防止（ウの誤り根拠の深掘り）:

試験では「就学前は1割か2割か」が頻出の混乱ポイントです。

• 健保法上の給付: 小学校就学前は2割（3割より軽減されているが1割ではない）
• 自治体の助成: 乳幼児医療費助成（マル乳・マル子等の自治体制度）により実質的に無料または低額となる場合がある

社労士試験では健保法上の一部負担金の割合が問われるため、自治体助成と混同せず「2割」を答えることが必要です。

一部負担金の端数処理の詳細（健保法第75条）:

健保法第75条は次のように規定します:「一部負担金の額に5円未満の端数があるときは、これを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときは、これを10円に切り上げるものとする」。

つまり実質的に10円未満の端数を四捨五入する処理（5円未満切り捨て・5円以上10円未満切り上げ）であり、1円単位での切り捨てではありません。これは社労士試験頻出論点です。同じ5円・10円の端数処理は、傷病手当金の額の30分の1の計算（第99条第2項）にも出てくるので、あわせて覚えておくと混同しにくくなります。

社労士試験頻出パターン（まとめ）: