社労士 健康保険法 問46｜他の法令による給付との調整——労災保険法等・介護保険法・国又は地方公共団体の負担

正答はエです。

第55条第3項は、療養の給付や入院時食事療養費・療養費・訪問看護療養費・家族療養費などについて、同一の傷病で介護保険法による相当する給付を受けられるときは、健康保険からは行わないと定めています。

アは資料の提供を求めることができるので誤り（第2項）、イは傷病手当金・埋葬料も調整されるので誤り（第1項）、ウはその限度で行わないので誤り（第4項）、オは介護保険との調整に傷病手当金・埋葬料は入らないので誤りです（第3項）。

第55条の調整の整理:

各選択肢の解説:

• ア（誤）: 第2項は資料の提供を求めることができるとしています。
• イ（誤）: 第1項は傷病手当金・埋葬料・家族埋葬料も挙げています。
• ウ（誤）: 第4項は「その限度において、行わない」としています。
• エ（正）: 第3項のとおりです。
• オ（誤）: 第3項が挙げる給付に傷病手当金・埋葬料は入っていません。

【第1項と第2項——労災保険法等との調整（ア・イ）】

第55条第1項は、被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定により、これらに相当する給付を受けることができる場合には行わないと定めています。現物給付だけでなく傷病手当金や埋葬料などの現金給付も並んでおり、「死亡」についての調整も含まれます。第2項は、保険者が傷病手当金の支給を行うにつき必要があると認めるときに、これらの法律等により給付を行う者に対し、支給状況の資料の提供を求めることができるとしています。

【第3項——介護保険法との調整（エ・オ）】

第3項が挙げるのは、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費の8つです。同一の疾病又は負傷について介護保険法によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、健康保険からは行いません。第1項と比べると、移送費・傷病手当金・埋葬料・家族移送費・家族埋葬料が入っておらず、「死亡」も書かれていません。オは、第3項の対象に入っていない傷病手当金・埋葬料を含めている点が誤りです。

【第4項——国又は地方公共団体の負担による療養（ウ）】

第4項は、第3項の8つに移送費・家族移送費を加えた給付について、同一の疾病又は負傷について他の法令の規定により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、「その限度において」行わないとしています。第1項・第3項が「受けることができる場合には、行わない」と書くのに対し、第4項は「受けたときは、その限度において、行わない」という書き方です。

【項ごとに違う3つの点】

第55条は、①調整の相手（労災保険等・介護保険・公費）、②対象となる健康保険の給付の範囲、③効果の書き方（行わない／その限度において行わない）が項ごとに異なります。