社労士 健康保険法 問47：健康保険法

正答はエです。

高額療養費の多数該当は、直近12か月以内に高額療養費の支給が3回あった場合、4回目から多数該当限度額（通常より低い上限）が適用される制度です。回数は世帯単位でカウントします。エが正しい記述です。

アは誤りです。70歳未満の場合は一部負担金が21,000円以上のものだけが世帯合算の対象となります（1円からではありません）。

イは正しい記述です。ただしエの方が多数該当の仕組みを正確に説明しているため本問ではエが正答です。

ウは誤りです。多数該当の3回カウントは世帯単位（被扶養者の分も含む）で行われます。被保険者本人分のみではありません。

オは誤りです。多数該当限度額は通常限度額より低く設定されており、多数回の受診者の負担を軽減する制度です。

高額療養費の世帯合算と多数該当の体系:

世帯合算の仕組み:

| 対象者 | 合算の条件 |

|---|---|

| 70歳未満 | 一部負担金が21,000円以上のもののみ合算対象 |

| 70歳以上 | 一部負担金の金額にかかわらず全額合算対象（金額制限なし） |

70歳未満の世帯合算は、21,000円未満の一部負担金は合算対象外となります（アが誤りである理由）。同一世帯の被保険者・被扶養者の21,000円以上の一部負担金を合算し、世帯としての限度額を超えた場合に高額療養費が支給されます。

多数該当の仕組み:

| 項目 | 内容 |

|---|---|

| カウント期間 | 直近12か月以内 |

| カウント回数 | 3回（高額療養費の支給が3回あった後） |

| 4回目から | 多数該当限度額が適用 |

| カウント単位 | 世帯単位（被保険者+被扶養者の分を合算してカウント） |

| 多数該当限度額（区分ウ） | 月44,400円/月円 |

多数該当限度額は通常限度額より低く設定されており、長期にわたって医療費が高額になる世帯の負担を軽減します（オが誤りである理由）。

各選択肢の解説:

• ア（誤）: 70歳未満の世帯合算は「21,000円以上のもの」が対象。「1円からでも合算」は誤りです。

• イ（正）: 70歳未満の世帯合算の21,000円条件を正確に述べています。ただし本問の核心は多数該当の説明であるため、エが正答です。

• ウ（誤）: 多数該当の3回カウントは世帯単位（被扶養者分を含む）。「被保険者本人のみ」は誤りです。

• エ（正）: 多数該当の要件（直近12か月内3回・4回目から多数該当限度額・世帯単位カウント）を正確に説明しています。

• オ（誤）: 多数該当限度額は通常限度額より低く（軽減される）設定されています。「高く設定」「負担増加」は正反対の記述です。

【高額療養費の世帯合算・多数該当の全体設計・各区分の限度額・70歳以上との比較・長期入院ケーススタディ・2026-08改定対象外の確認】

高額療養費制度の全体構造（70歳未満・現行・2026-08改定前）:

| 区分 | 標準報酬月額の目安 | 通常限度額（1か月） | 多数該当限度額 |

|---|---|---|---|

| ア | 83万円以上 | 252600+(医療費-842000)×1%円/月 | 140,100円/月円 |

| イ | 53万〜79万円 | 167400+(医療費-558000)×1%円/月 | 93,000円/月円 |

| ウ（一般） | 28万〜50万円 | 80100+(医療費-267000)×1%円/月 | 44,400円/月円 |

| エ | 26万円以下 | 57,600円/月円 | 44,400円/月円（区分ウと同額） |

| オ | 住民税非課税 | 35,400円/月円 | 24,600円 |

※ 2026-08-01施行の高額療養費区分見直し（`KOUGAKU_RYOYOUHI_REVISION_DATE`）は試験基準日2026-04-10時点で未施行であり、現行区分で出題対象。

世帯合算の詳細（70歳未満と70歳以上の比較）:

| 区分 | 合算の条件 | 合算対象者 |

|---|---|---|

| 70歳未満 | 21,000円以上のもののみ | 同一世帯の被保険者・被扶養者（70歳未満） |

| 70歳以上 | 金額制限なし（1円から全額） | 70歳以上の高齢受給者全員 |

| 混合世帯（70歳未満と70歳以上が同居） | 70歳以上分を先に合算→70歳未満分（21,000円以上）を後から加算 | 世帯全員 |

21,000円という金額制限は「少額の医療費を世帯合算から排除することで事務処理の簡素化を図る」という政策上の判断に基づいています。

多数該当の計算例（長期入院ケース）:

区分ウの被保険者が毎月高額療養費の支給を受けているケース:

| 月 | 高額療養費支給の有無 | 自己負担限度額 |

|---|---|---|

| 1月〜3月 | 支給あり（1回目〜3回目） | 通常：80100+(医療費-267000)×1%円/月 |

| 4月以降 | 支給あり（4回目〜） | 多数該当：44,400円/月円 |

3回（12か月以内）の支給実績で4回目から多数該当限度額が適用され、被保険者の月自己負担が大幅に軽減されます。

多数該当のカウント詳細（世帯単位）:

多数該当のカウントは「高額療養費の支給を受けた回数」で行われ、以下が重要です:

1. 世帯単位でカウント: 被保険者本人だけでなく被扶養者の分も含めてカウント（ウが誤りである理由）

2. 12か月以内: 過去12か月（1年）以内の支給回数を累計

3. 暦月単位: 同一月内の複数回受診は「1回」としてカウント

4. 保険者が変わった場合: 同一の保険者での支給回数のみカウント（保険者変更後はリセット）

高額療養費制度と世帯合算・多数該当の政策的意義:

高額療養費制度は「同一月内の医療費が一定額を超えた場合に、超過分を保険者が負担する」制度であり、被保険者の医療費負担を上限で抑える機能を持ちます。世帯合算はその発展形として「世帯全体の医療費負担が過大になった場合の救済」を目的とし、多数該当は「長期・継続的な高額医療を受ける世帯の負担を段階的に軽減する」目的で設けられています。

社労士試験での頻出パターン（まとめ）:

| よくある誤答パターン | 正しい答え |

|---|---|

| 「70歳未満の世帯合算は1円から全額対象」 | 21,000円以上のもののみ合算 |

| 「多数該当は3回で適用（3回目から）」 | 4回目から多数該当限度額（3回がカウント基準） |

| 「多数該当のカウントは被保険者本人のみ」 | 世帯単位（被扶養者も含む） |

| 「多数該当限度額は通常より高い」 | 通常より低い（負担軽減が目的） |

| 「直近6か月以内の3回が多数該当の要件」 | 直近12か月以内の3回 |

<!-- 監修確定 2026-06-08（legal-reviser）: 健保法第115条・施行令第41条（高額療養費・70歳未満世帯合算21,000円以上・多数該当直近12か月3回・4回目から多数該当限度額・世帯単位カウント）一次ソース突合済。2026-08-01施行の高額療養費見直し（KOUGAKU_RYOYOUHI_REVISION_DATE・valid_for_exam=false）は問題から除外確認。現行区分（ア〜オ・多数該当限度額）は全て有効。基準日2026-04-10内で改正混入なし。正答エ維持。 -->