社労士 健康保険法 問49｜特定疾病に係る高額療養費——対象・保険者の認定・1万円と2万円の区分

正答はオです。

2万円になるのは標準報酬月額53万円以上の者ですが、70歳に達する日の属する月の翌月以後にこの療養を受けた者は、2万円の区分から除かれています（施行令第42条第9項第2号かっこ書き）。この場合は1万円です。

アは対象疾病の定め方、イは保険者の認定、エは食事療養・生活療養の除外で、いずれも施行令第41条第9項のとおりです。ウは第42条第9項のとおりです。

特定疾病に係る高額療養費の整理:

各選択肢の解説:

• ア（正）: 施行令第41条第9項第1号・第2号のとおりです。
• イ（正）: 同項のとおりです。
• ウ（正）: 第42条第9項第2号は「第一項第二号又は第三号に掲げる者」を2万円としており、これは標準報酬月額83万円以上と53万円以上83万円未満の者です。
• エ（正）: 施行令第41条第9項のかっこ書きのとおりです。
• オ（誤）: 第42条第9項第2号のかっこ書きが除いています。

【対象の疾病と療養（ア・エ）】

施行令第41条第9項は、被保険者又はその被扶養者が「次のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるもの」に係る療養（食事療養及び生活療養を除く。）を受けた場合の高額療養費を定めています。第1号は「費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること」、第2号は「前号に規定する治療を著しく長期間にわたり継続しなければならないこと」です。対象となる疾病の名称は施行令には書かれておらず、厚生労働大臣が定めるところに委ねられています。

【支給の要件と計算（イ）】

同項は、療養を受けた被保険者又はその被扶養者が厚生労働省令で定めるところにより保険者の認定を受けたものであり、かつ、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けたその療養に係る一部負担金等の額が高額療養費算定基準額を超えるときに、その超える額を高額療養費として支給すると定めています。認定を受けていることと、月ごと・病院等ごとに算定基準額を超えることが要件です。

【1万円と2万円の区分（ウ・オ）】

施行令第42条第9項は、第41条第9項の高額療養費算定基準額を、第1号「次号に掲げる者以外の者」1万円、第2号「第一項第二号又は第三号に掲げる者」2万円と定めています。第42条第1項第2号は療養のあった月の標準報酬月額が83万円以上の者、第3号は53万円以上83万円未満の者なので、2万円の対象は53万円以上の者です。ただし第2号のかっこ書きは、①70歳に達する日の属する月の翌月以後に第41条第9項の療養を受けた者と、②同項の療養のうち国が費用を負担すべき療養に係る疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養を受けた者を除いています。除かれた者は第1号に当たり、1万円になります。ウが「原則として2万円」としているのは、このかっこ書きの例外があるためです。

【75歳到達時特例対象療養】

第42条第9項は、75歳到達時特例対象療養に係るものについては、各号の額に2分の1を乗じて得た額とするとしています。設問では、この特例は考慮しないものとしています。