衛生管理者 労働生理 問69｜腎臓・クレアチニンと糸球体ろ過率

誤りはエです。尿素窒素（BUN: Blood Urea Nitrogen）は「尿細管で再吸収されることなく全量排泄される」という部分が誤りです。尿素は糸球体でろ過された後、尿細管（特に集合管）で約40〜50%が再吸収されます。これは尿素が水と一緒に受動的に再吸収されるためです（尿細管内濃度が高くなると一部が再吸収されます）。クレアチニンは再吸収がほとんどない（わずかに分泌される）点が尿素との重要な違いです。

その他の選択肢は正しい内容です。GFRの正常値約100〜120mL/分（ア）。クレアチニンの性質とGFR指標としての利用（イ）。eGFRの有用性と筋肉量の影響（ウ）。ネフローゼ症候群の病態（オ）はすべて正確です。

各選択肢の正誤と根拠:

• ア（正）: GFR（糸球体ろ過率）は腎機能の最も重要な指標です。正常値は成人約100〜120mL/分（144〜173L/日）ですが、産生された原尿（約150L/日）のほとんど（99%以上）が尿細管で再吸収され、最終的な尿量は1〜2L/日にとどまります。GFRは加齢とともに低下（40歳以降で年間約1mL/分ずつ低下する目安）し、慢性腎臓病（CKD）の病期分類（G1〜G5）はGFRで決まります。
• イ（正）: クレアチニンはクレアチン（筋肉のエネルギー代謝に関与）の非酵素的分解産物で、骨格筋量に比例して一定量が産生されます。糸球体でろ過→尿細管でほとんど再吸収されない（わずかに尿細管から分泌）→ほぼGFRに比例して排泄される性質が、GFR推算の指標として有用な理由です。ただし筋肉量の個人差が血清クレアチニン値に影響します。
• ウ（正）: eGFR（推算糸球体ろ過率）は日本人向けの計算式（eGFR(mL/分/1.73m²) = 194 × Cr⁻¹·⁰⁹⁴ × Age⁻⁰·²⁸⁷ × 0.739（女性）で算出）。筋肉量の少ない高齢者・女性では、血清クレアチニンが「正常範囲内」であっても実際のGFRが低下している場合があるため、eGFRが有用です。
• エ（誤）: 尿素（BUN: 血中尿素窒素の指標）は糸球体でろ過された後、集合管を中心に約40〜50%が再吸収されます（水と尿素が受動的に再吸収される）。このため脱水時には尿流量が減少→集合管での水・尿素の再吸収が増加→BUNが上昇します（prerenal azotemia: 腎前性アゾーテミア）。「全量排泄される」は完全な誤りです。
• オ（正）: ネフローゼ症候群の定義: 大量タンパク尿（3.5g/日以上）・低アルブミン血症（3.0g/dL以下）・浮腫（低アルブミン→膠質浸透圧低下）・高脂血症（肝臓でのリポタンパク合成増加）の4主徴です。原因: 微小変化型ネフローゼ症候群（小児に多い・糸球体基底膜の陰性電荷喪失）・巣状分節性糸球体硬化症・膜性腎症等があります。

#### 1. GFRの測定と推算の詳細

真のGFRの測定（イヌリンクリアランス）:

• イヌリン: 植物由来の多糖・体内で産生されず・糸球体で自由にろ過・尿細管で再吸収も分泌もされない「理想的な指標物質」
• GFR = (U_イヌリン × V) / P_イヌリン（U=尿中濃度・V=尿量・P=血漿濃度）
• 煩雑なため日常臨床ではeGFRが使用される

クレアチニンクリアランス（Ccr）:

• Ccr = (U_Cr × V) / P_Cr（24時間蓄尿が必要）
• クレアチニンはわずかに尿細管から分泌されるためGFRをわずかに過大評価する

eGFR（日本腎臓学会式）:

• eGFR = 194 × Cr⁻¹·⁰⁹⁴ × Age⁻⁰·²⁸⁷ × 0.739（女性）
• 外来・職場健診でも採血1回で算出可能（侵襲性なし）
• GFR 60mL/分/1.73m²未満が3ヶ月以上→CKD（慢性腎臓病）と診断

#### 2. 腎機能評価指標の比較とBUNの特性

BUN/Cr比（正常: 約10〜20）の臨床的意義:

• BUN/Cr比 >20: 腎前性アゾーテミア（脱水・心不全・消化管出血）→尿素の再吸収増加・Crは変化少
• BUN/Cr比 <10: 肝不全（尿素合成低下）・低タンパク摂取・筋肉量増加（Cr産生増加）
• 職場での脱水管理（暑熱環境・発汗）の評価指標として有用

#### 3. 慢性腎臓病（CKD）の病期分類と職場管理

CKD病期分類（GFRとアルブミン尿で層別化）:

• G1（GFR ≧90）: 腎機能正常でもアルブミン尿あれば CKD
• G2（GFR 60〜89）: 軽度低下
• G3a（GFR 45〜59）: 軽度〜中等度低下
• G3b（GFR 30〜44）: 中等度〜高度低下
• G4（GFR 15〜29）: 高度低下
• G5（GFR <15）: 腎不全（透析の準備開始）

職場でのCKD管理（衛生管理者の実務）:

• 年次健康診断での腎機能評価（eGFR・尿タンパク）を活用
• 軽〜中等度のCKD（G3以上）は透析前の保存期管理（高血圧・糖尿病コントロール・タンパク制限）が重要
• 腎毒性物質（鉛・水銀・カドミウム・有機溶剤等）暴露職場では特定業務健診での腎機能検査が必須
• カドミウム暴露: 近位尿細管障害→β₂-ミクログロブリン尿・尿中カドミウム増加→イタイイタイ病類似病態

#### 4. 衛生管理者試験での頻出論点と職場への応用

試験では「GFR正常値=約100〜120mL/分（1日約150L・99%再吸収）」「クレアチニン=骨格筋産生・GFにより全量ろ過・再吸収ほぼなし→GFR指標」「筋肉量少ない高齢者・女性では血清Crが正常でもeGFR低下の可能性→eGFRが有用」「尿素は40〜50%が尿細管で再吸収される（全量排泄ではない）」「ネフローゼ症候群=大量タンパク尿+低アルブミン+浮腫+高脂血症」が頻出です。エの誤りは「尿素が全量排泄される（再吸収がない）」という尿細管機能の誤認です。

【根拠】医学的事実（確立した腎臓生理学）。GFRの正常値・クレアチニンとBUNの腎での処理の違い・ネフローゼ症候群の病態は確立した知識。

【補足】エが誤り：尿素（BUN）は糸球体でろ過された後、集合管で約40〜50%が再吸収される（全量排泄ではない）。クレアチニンとの違い（Crはほぼ再吸収なし）が重要。