精神保健福祉士 第27回 問題41｜精神障害リハビリテーション論

正解は 3

事例のプログラムは、アルコール依存症が疑われる本人が受診しようとしないときに、キーパーソンとなる家族が学んで、本人を受診につなげるものです。これはＣＲＡＦＴ（クラフト）と呼ばれる方法の特徴に当てはまります。

ＣＲＡＦＴでは、家族が責めたり叱ったりせず、「私」を主語にして（「私はこう感じる」など）、穏やかに自分の思いを本人に伝える方法を学びます。

対立的な手法は使わず、働きかけの中心は専門職ではなく家族です。また、このプログラムは米国で開発されたもので、アルコール以外の問題にも応用されています。

なぜ正解か

正解は 3。事例のプログラムは、本人が受診しない場合に、キーパーソンとなる家族が学び、本人を受診につなげる包括的な家族向けプログラムで、ＣＲＡＦＴ（Community Reinforcement and Family Training）の特徴と一致する。家族が「私」を主語にして（Ｉメッセージ）、責めずに自分の気持ちを伝える方法を学ぶことは、その中心的な内容である。

ほかの選択肢

• 1：ＣＲＡＦＴは、対立的な手法（本人を問い詰める、追い込む）を避け、肯定的なコミュニケーションと強化（望ましい行動に肯定的な反応を返す）を使う。
• 2：ＣＲＡＦＴは米国で開発されたプログラムで、ニューメキシコ大学のメイヤーズ（Meyers, R. J.）らが臨床試験を重ねてきた。日本で開発されたものではない。
• 4：本人への働きかけの担い手は、専門職ではなく家族である。専門職は、家族が学び、実践できるよう支える。
• 5：飲酒問題のほか、薬物を使う本人を治療につなげる研究も1998年と2002年に報告されており、アルコールだけに特化したものではない。

正解の根拠と位置づけ

正解は 3。ＣＲＡＦＴは、依存の問題を抱えるが治療につながっていない本人に対し、家族が本人との関わり方を学び、治療を受ける気持ちを高め、受診につなげるための家族向けのプログラムである。従来の「底つき」を待つ、あるいは対決して認めさせるという考え方とは対照的に、家族が本人との関係を保ちながら働きかける。

主な内容は、次のとおりである。

• 本人の行動と、その前後の状況（きっかけと結果）を理解する（機能分析）。
• 家族が、本人の望ましい行動（飲まない時間、受診への前向きな発言など）に肯定的に反応し、望ましくない行動には、結果を肩代わりしないことなどで強化を避ける。
• 責めない、非難しないコミュニケーション（「私」を主語にして、気持ちと要望を伝える）。
• 家族自身の生活の質を高める。家族の孤立を防ぐことは、本人への働きかけの前提でもある。

事例では、「本人のキーパーソンとなる人に介入することで、本人を受診につなげる」という説明が、まさにこの構造を指している。

誤りの肢の掘り下げ

• 1（対立的手法）：ジョンソン・インスティテュート方式のように、家族が本人に対して強く迫る方法と区別される。ＣＲＡＦＴはそれより、本人が治療を選びやすくする関係づくりを重視する。1999年に米国で報告された無作為化比較試験では、家族を通じた3つの方法（アラノンへの参加を促す方法、対決的な家族の話し合いに備えるジョンソン・インスティテュート方式、ＣＲＡＦＴ）を比べ、治療に消極的だった本人が治療につながった割合は、ＣＲＡＦＴ64％、ジョンソン方式30％、アラノン13％だった。
• 2（日本で開発）：米国で開発された家族向けのプログラムで、ニューメキシコ大学のメイヤーズ（Meyers, R. J.）らが臨床試験を重ねてきた。事例では、日本の精神保健福祉センターが家族向けに実施している。
• 4（専門職の直接的な働きかけ）：専門職は家族を教育・支援する立場で、本人への働きかけは家族を通じて行う。
• 5（特化）：飲酒問題に加え、薬物を使う本人を治療につなげる研究も1998年と2002年に報告されており、ほかの依存の問題へも適用されている。

関連して出る論点

家族心理教育との違い、動機づけ面接、共依存とイネイブリング、家族の自助グループ（アルアノン等、次問）、家族を二次的な当事者とみる視点が問われる。

プログラムの利点として、家族の参加が本人に対する圧力ではなく、本人が受診を決めやすい環境づくりにつながること、家族自身が孤立から抜け出せること、が挙げられる。専門職は、家族の取り組みが続くよう、結果が出ない時期の気持ちも受け止めながら伴走する。