登録販売者 第5章 医薬品の適正使用・安全対策 問14｜特定成分の使用上の注意＝アスピリン喘息・15歳未満の年齢制限

正答はウです。

小児（15歳未満）のインフルエンザ・水痘などのウイルス性疾患においてアスピリン等サリチル酸系解熱薬を使用すると、Reye（ライ）症候群（脳症・肝障害）を引き起こすリスクがあります。これが15歳未満への使用制限の理由の一つです。

アは誤りで、アスピリン喘息はCOX-1阻害作用を持つNSAIDs全般（イブプロフェン・ロキソプロフェン等）でも起こりえます。イは誤りで、15歳未満制限の理由はライ症候群との関連性です（アスピリン喘息は別の記載）。エは誤りで、コデインの12歳未満禁止はReye症候群ではなく呼吸抑制リスクによるものです（Reye症候群はサリチル酸系の論点です）。オは誤りで、アセトアミノフェンもアスピリン喘息を誘発するおそれがある成分とされています。

特定成分の年齢制限・禁忌の整理:

各選択肢の解説:

• ア（誤）: アスピリン喘息（アスピリン不耐症・解熱鎮痛薬誘発喘息）は、COX-1阻害によるアラキドン酸代謝の変化（プロスタグランジン産生抑制→ロイコトリエン過剰産生→気管支収縮）を機序とします。この機序はアスピリン以外のNSAIDs（イブプロフェン・ロキソプロフェン等）でも同様に起こりえます。「アスピリンのみ」は誤りです。
• イ（誤）: 手引き別表5-1でアスピリンの「15歳未満の小児」の理由はライ症候群の発症との関連性であり、アスピリン喘息は「喘息を起こしたことがある人」の別の記載です。
• ウ（正）: Reye症候群はウイルス性疾患罹患中の小児にアスピリン等を使用した際に発症する急性脳症・脂肪肝を特徴とする重篤な症候群です。この関連が確認されたことで15歳未満への使用制限が設けられました。
• エ（誤）: コデインの12歳未満禁止はReye症候群ではなく、CYP2D6の超高速代謝型（ウルトララピッドメタボライザー）における呼吸抑制リスクによるものです。欧州医薬品庁（EMA）の勧告等を受けた規制強化です。
• オ（誤）: 手引き別表5-1では、アセトアミノフェンもアスピリン喘息を誘発するおそれがある解熱鎮痛成分として「本剤又は他のかぜ薬、解熱鎮痛薬を使用（服用）して喘息を起こしたことがある人」は使用しないこととされています。大量使用では肝毒性等の問題があり、アスピリン喘息患者においても注意が必要なケースがあります。

【アスピリン喘息・Reye症候群・コデイン年齢制限の医学的背景と規制史】

1. アスピリン喘息（アスピリン不耐症・NSAID誘発喘息）の機序

アスピリン喘息はアレルギー反応（IgE依存性）ではなく、薬理学的機序（COX-1阻害）によって生じます。

正常な気道では：

• アラキドン酸 → COX-1経路 → プロスタグランジンE2（PGE2：気管支弛緩・抗炎症）
• アラキドン酸 → LOX経路 → ロイコトリエン（LTC4・LTD4：気管支収縮・炎症促進）

COX-1が阻害されると：

• PGE2産生が抑制（気管支弛緩因子が減少）
• アラキドン酸がLOX経路に偏流→ロイコトリエン過剰産生→気管支収縮→喘息発作

この機序は「COX-1阻害作用を持つNSAIDs全般」に共通するため、アスピリン・イブプロフェン・インドメタシン・ロキソプロフェン等で同様の反応が起こりえます。アスピリン喘息患者の添付文書の「してはいけないこと」ではNSAIDs全般の使用を避けることが重要です。

なお手引きでは、アセトアミノフェンもアスピリン喘息を誘発するおそれがある解熱鎮痛成分に含められています。

2. Reye症候群の発見と規制の歴史

Reye症候群（1963年にオーストラリアのRalph Douglas Kenneth Reyeが記載）は、急性脳症と内臓の脂肪変性（特に肝臓）を特徴とする重篤な疾患です。

1970年代後半からの疫学研究（米国CDC等）により、インフルエンザ・水痘などのウイルス性疾患罹患中の小児がアスピリンを服用した際にReye症候群の発症リスクが高まることが示されました。

米国での対応：

• 1986年：米国FDAがアスピリン含有製品に小児・ウイルス性疾患でのReye症候群警告表示を義務付け
• 1980年代以降：米国での小児へのアスピリン使用が劇的に減少し、Reye症候群の発症件数も激減

日本では、インフルエンザ・水痘罹患中の小児（概ね15歳未満）へのアスピリン・アスピリンアルミニウム等のサリチル酸系解熱鎮痛薬の使用が禁忌とされています。

Reye症候群の発生機序は必ずしも解明されていません。ウイルス感染によるミトコンドリア機能障害に、アスピリンの代謝産物（サリチル酸）が脂肪酸のミトコンドリアβ酸化を阻害する効果が加わり、脂肪酸代謝障害→脂肪蓄積・エネルギー産生不全→脳症・肝障害が生じるとする仮説が提唱されていますが、なお確定的なものではありません。試験対策上の核心は「ウイルス性疾患（インフルエンザ・水痘等）に罹患した15歳未満の小児へのサリチル酸系解熱鎮痛成分の使用がReye症候群と関連する」という点であり、詳細な分子機序は出題範囲の中心ではありません。

3. コデインリン酸塩水和物の年齢制限強化の経緯

コデインは肝臓のCYP2D6によりモルヒネ（活性代謝物）に変換されます。CYP2D6には遺伝的多型があり、超高速代謝型（ウルトララピッドメタボライザー：UM型）の個体では通常より多くのモルヒネが短時間で産生されます。

UM型の小児でコデインを服用した場合：モルヒネの急速蓄積→中枢性呼吸抑制→最悪の場合死亡。欧米ではUM型母親の乳児（母乳経由のモルヒネ曝露）でも致死例が報告されました。

規制の流れ：

• 欧州医薬品庁（EMA）：2013年に12歳未満への鎮咳目的コデイン使用禁止勧告
• 米国FDA：2017年に12歳未満への鎮咳・鎮痛目的コデイン使用禁止
• 日本：厚生労働省が段階的に規制を強化し、現在は12歳未満への使用を禁止（成長期・小児の体格・代謝の特殊性を考慮）

この改正によりOTC薬のかぜ薬・鎮咳去痰薬のコデイン配合製品において、12歳未満への使用禁止が明記されました。

4. 登録販売者の実務的対応

• アスピリン・イブプロフェン等NSAIDs含有製品の販売時：「喘息の診断を受けたことがありますか？（アスピリン喘息の確認）」「15歳未満の方の使用ですか？（年齢確認）」
• コデイン含有製品の販売時：「12歳未満の方への使用ですか？」「授乳中ですか？（母乳経由のリスク）」
• 保護者が小児用に購入する場合は特に年齢確認を徹底する