社会福祉士 第38回 問題90高齢者福祉

正解は 3。

「Ｂさんと医療・ケアチームが話し合った内容は，その都度文書にまとめておく。」が適切です。

国の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思を基本に、医療・ケアチームと何度も話し合い、その内容をそのつど文書にまとめておくことが求められています。気持ちは変わることがあるので、記録して共有しておくことが大切です。

チームは看護職だけでなく多職種で作ること、話し合いは繰り返すこと、合意できないときは施設長が一人で決めるのではなく専門家を交えた話し合いの場を設けること、なども押さえましょう。

👉 覚え方：ACP＝本人中心・多職種・繰り返し・文書化。

正解は 3

「Ｂさんと医療・ケアチームが話し合った内容は，その都度文書にまとめておく。」

ガイドラインは、本人と医療・ケアチームが十分に話し合い、本人が意思決定を行うことを基本とし、話し合った内容はその都度文書にまとめておくものとしている。

誤りの肢

• 1：医療・ケアチームは、医師・看護師に加え介護職員や社会福祉士など多専門職種で構成される。看護職員だけの組織で代替できるとはされていない。
• 2：本人の意思は変化しうるため、医療・ケアチームが適切な情報提供と説明を行い、繰り返し話し合うことが求められている。
• 4：合意が得られない場合などは、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、方針の検討や助言を行う。施設長が単独で判断する仕組みではない。
• 5：本人の意思が確認できない場合に推定意思を尊重するのは、家族等が本人の意思を推定できる場合である。Ｂさんは家族とのつながりが50年以上途絶えており、家族の推定意思に頼る前提がない。この場合は医療・ケアチームが本人にとって最善の方針をとる。

正解は 3

「Ｂさんと医療・ケアチームが話し合った内容は，その都度文書にまとめておく。」

ガイドラインの骨格

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成30年3月改訂、厚生労働省）は、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の考え方を取り入れ、次の流れを示している。

1. 本人の意思が確認できる場合：医療・ケアチームが適切な情報提供と説明を行い、本人と話し合ったうえで本人が意思決定する。意思は変化しうるので繰り返し話し合い、そのつど内容を文書にまとめておく。本人が意思を伝えられなくなる場合に備え、家族等の信頼できる者も含めて話し合うことが望ましい。

2. 本人の意思が確認できない場合：家族等が本人の意思を推定できるならその推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとる。推定できない場合は家族等と十分に話し合う。家族等がいない場合や家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、本人にとって最善の方針をとる。

3. 方針の決定が困難な場合や合意が得られない場合：複数の専門家からなる話し合いの場を設けて検討・助言を行う。

誤りの肢の論点

• 1：改訂で「医療・ケアチーム」という表現になり、介護従事者が含まれることが明確にされた。養護老人ホームのように生活の場で最期を迎える場面を想定し、多職種で関わることが前提である。
• 2：「意思を尊重する」ことと「話し合いを繰り返さない」ことは別。病状や心身の変化に応じて意思が変わりうるため、継続的なプロセスとして扱う。
• 4：決定を施設長などの特定の個人に委ねないことがガイドラインの趣旨。透明性を確保するため、第三者的な専門家を含む話し合いの場を設ける。
• 5：家族の推定意思は「本人の意思を家族が推し量る」ものであり、家族自身の希望ではない。Ｂさんのように家族とのつながりが途絶えている場合、家族の推定に頼れないので、チームで本人にとって最善の方針を検討する。今のうちに本人の希望を文書化しておく重要性がここでも生きる。

関連論点

• 改訂では、本人が自らの意思をあらかじめ伝えておく「信頼できる者」を家族等として定めておくことの重要性も示された。家族等には法的な親族関係に限らず、本人が信頼を寄せる者も含まれうる。
• 特定施設入居者生活介護の指定を受けた養護老人ホームは、介護保険の介護サービスを提供する。施設内での看取りでは、介護職員と看護職員・協力医療機関の連携体制が問われる。

似た用語との違い

「事前指示書（リビング・ウィル）」は一時点の意思表示、ACPは繰り返しの話し合いのプロセスそのものを指す。