精神保健福祉士 第26回 問題4｜精神疾患とその治療

正解は 2

Ａさんには、次のような認知症を疑わせる特徴がそろっています。

• 物忘れが徐々に進み、特に「ついさっきのこと」を忘れる（近時記憶の障害）
• 物忘れの自覚が乏しい
• 亡くなった母親が来ていると言う、財布を盗まれたと訴える（物盗られ妄想）
• 夜中に混乱しやすく、昼間は比較的しっかりしている

単なる老化の物忘れは「忘れたことを自覚している」ことが多いのに対し、認知症では自覚が乏しくなりやすいのがポイントです。不安症・うつ病・統合失調症・妄想症では、こうした記憶の障害が中心にはなりません。

なぜ正解か

正解は 2。74歳で、物忘れが「徐々に」進行し、近時記憶（直前の出来事）の障害が目立ち、物忘れへの自覚（病識）が乏しい。さらに「お母さんが来ている」という誤った認識や、「誰かが財布を盗んだ」という物盗られ妄想がみられる。夜間に症状が強まり昼間は比較的しっかりしている点も、高齢の認知症の人によくみられる経過で、全体として認知症が最も疑われる。

ほかの選択肢

• 1：誤り。全般性不安症は、さまざまな出来事への過剰な心配が長く続く状態で、記憶障害や妄想は中心症状ではない。
• 3：誤り。母親の死をきっかけにふさぎ込んだ点はうつ病も考えさせるが、高齢者のうつ病の物忘れ（いわゆる仮性認知症）は本人が「忘れっぽい」と強く訴えることが多く、自覚が乏しい本事例とは合わない。物盗られ妄想も認知症に典型的。
• 4：誤り。統合失調症は多くが青年期に発症し、幻聴や被害妄想などが中心。74歳で記憶障害が先に進む経過とは合わない。
• 5：誤り。妄想症（妄想性障害）は、妄想以外の機能は比較的保たれるのが特徴で、記憶障害が進行する本事例とは合わない。

正解の読み解き

正解は 2。事例問題では「年齢・経過・中心症状・本人の自覚」の4点で絞り込むとよい。

物盗られ妄想は、置き忘れたことを思い出せず「誰かが盗った」と考えてしまうもので、身近な介護者が疑われやすい。認知症の行動・心理症状（BPSD）として代表的である。

誤りの肢の掘り下げ

• うつ病との鑑別：高齢者のうつ病では、集中力・意欲の低下から物忘れが目立ち、認知症と見分けにくいことがある（仮性認知症）。一般に、うつ病では発症の時期が比較的はっきりしており、本人が物忘れを強く気にして訴える、質問に「わからない」と答えがちである、といった点が手がかりになる。本事例の「自覚が乏しい」「物盗られ妄想」は認知症寄りの所見である。ただし、うつ状態が認知症の初期に現れることもあり、両者は重なりうる。
• 統合失調症・妄想症：どちらも記憶障害が中心ではない。高齢で初めて妄想が出た場合でも、まず認知症や身体疾患・薬剤の影響を確かめることが大切である。
• 全般性不安症：不安・緊張・不眠などが中心で、妄想は通常みられない。

関連論点

• 夜間の症状悪化：夕方から夜にかけて混乱が強まる、夜中に起きて誤った認識に基づく行動をとるといった経過は、せん妄の合併でもみられる。せん妄は意識の障害で、急に始まり時間帯で大きく変動するのが特徴。認知症の人はせん妄を起こしやすく、両者の区別は試験の頻出論点。
• 認知症の種類：アルツハイマー型（近時記憶障害から始まり緩やかに進行）、血管性（脳血管障害と関連し段階的に悪化しやすい）、レビー小体型（はっきりした幻視・認知機能の変動・パーキンソン症状）、前頭側頭型（人格変化・脱抑制・常同行動）を特徴で区別できるようにしておく。本問は種類までは問わず「認知症」を選ばせている。

支援の視点

物盗られ妄想は、本人にとっては事実として感じられている。否定や説得は不安と怒りを強めやすいため、気持ちを受け止め一緒に探すなどの関わりと、介護する家族の負担への支援を組み合わせることが求められる。