精神保健福祉士 第28回 問題19｜精神保健福祉の原理

正解は 1

祖父の死をＢさんに知らせず、葬儀への参列も本人に相談せずに決めたのは、家族と病院スタッフが「本人のため」と考えて、本人の意思を確かめずに決めた対応です。これを「パターナリズム」（父権主義・温情的干渉主義）といいます。

パターナリズムは、本人の利益を守るつもりで、本人に代わって物事を決めてしまうことです。善意から行われるため見落とされやすく、本人の自己決定の権利を損なうおそれがあります。Ａ精神保健福祉士が「釈然としないもの」を感じたのはこのためです。

ほかの選択肢は、子どもへの不適切な養育、施設症、施設建設への地域の反対、依存症を周囲が支えてしまう関わり、を指す言葉です。

なぜ正解か

正解は 1。家族と病棟スタッフは、ショックや葬儀の負担が病状に影響することを心配し、「今は知らせずに葬儀を執り行う」と決めた。善意に基づいてはいるが、祖父を大変慕っていた成人のＢさん本人に、知る機会も、参列するかどうかを考える機会も与えていない。本人の利益のためとして、本人の意思に関わりなく周囲が判断するのがパターナリズムである。

ほかの選択肢

• 2：マルトリートメントは、子どもに対する虐待やネグレクトを含む「不適切な養育」を広く指す言葉。本事例は成人への対応である。
• 3：インスティテューショナリズム（施設症）は、長期の施設・病院生活によって、意欲の低下や依存、生活技能の喪失などが生じる状態。入院3か月で生じた問題ではない。
• 4：施設コンフリクトは、障害者施設などの建設や開設に地域住民が反対し、対立が生じること。
• 5：イネイブリングは、依存症者の飲酒や薬物使用などの問題行動を、周囲が尻拭いなどによって結果的に支えてしまう関わり。

正解の根拠

正解は 1。パターナリズム（paternalism）は、本人の利益や保護を理由として、本人の意思に反して、あるいは本人の意思を確かめないまま、他者がその人の行動や選択に介入することをいう。父親が子どもに代わって判断する姿になぞらえた言葉である。

事例では、家族（母親）と病棟スタッフが「ショックや葬儀への立会いの負担が病状に影響するかもしれない」と考え、検討の末に「今は知らせずに葬儀を執り行う」と決めた。病状への配慮という善意からの判断だが、(1) 成人であるＢさん本人に事実を知る機会がない、(2) 参列するか、どのように別れを告げるかを本人が選べない、(3) 後に事実を知ったとき、自分だけが外されたと感じ、家族や病院への信頼が損なわれるおそれがある、という問題を含む。Ａ精神保健福祉士の「釈然としないもの」は、自己決定の尊重という価値に照らした違和感であり、ソーシャルワーカーとしての倫理的感受性といえる。

誤りの肢の論点

• 2 マルトリートメント：身体的・心理的・性的虐待やネグレクトに加え、それに至らない不適切な関わりも含む広い概念で、主に子どもへの養育について使われる。
• 3 インスティテューショナリズム：長期入院・入所によって生じる二次的な障害を指す。ウイング（Wing, J.）らが精神科病院の長期入院者について論じたことで知られる。本事例は入院期間も問題の性質も合わない。
• 4 施設コンフリクト：精神障害者の施設やグループホームの建設をめぐる地域住民との対立。スティグマや偏見が背景にあることが多い。
• 5 イネイブリング：依存症の家族支援でよく出る概念で、問題行動の後始末を周囲が引き受け続けることで、本人が問題に直面する機会を失わせてしまう関わりを指す。

実務での考え方

病状への配慮が必要な場面でも、伝えないことを周囲だけで決めるのではなく、主治医と相談しながら、いつ・誰が・どのように伝えるか、本人がどう参加できるか（参列、後日の墓参、写真や手紙で別れを告げるなど）を考える道がある。Ａ精神保健福祉士に求められるのは、家族の気持ちを受け止めたうえで、本人の知る権利と自己決定の機会をチーム内で問い直すことである。

関連論点

パターナリズムの対になる概念は自己決定（自律の尊重）である。インフォームド・コンセントや意思決定支援も、本人の意思を中心に据えるという同じ流れの中で問われる。