保育士 社会福祉 問34｜障害福祉サービスにおける意思決定支援ガイドライン

正答は3です。意思決定支援会議は、本人が参加したうえで、関係者が情報を持ち寄り、本人の意思を確認したり推定したり、最善の利益を検討したりする場です。ガイドラインは、本人の自己決定の尊重を原則とし、職員の価値観では不合理に見える決定でも、他者の権利を侵害しないならその選択を尊重するよう努める姿勢を求めています。最善の利益の判断は、意思の推定もどうしても難しいときの「最後の手段」です。

1 不適切 総論の「最善の利益の判断」は、本人の意思を推定することがどうしても困難な場合は関係者が協議し最善の利益を判断せざるを得ない場合があるとしたうえで、「最善の利益の判断は最後の手段であり」としています。「最初の手段」ではありません。

2 不適切 基本的原則（2）は、職員等の価値観においては不合理と思われる決定でも、他者への権利を侵害しないのであれば、その選択を「尊重するよう努める」姿勢が求められるとしています。変更させるのではありません。

3 適切 各論の「意思決定支援会議の開催」の記述のとおりです。意思決定支援会議は、本人参加の下で、意思決定が必要な事項に関する情報や参加者が得ている情報を持ち寄り、本人の意思を確認したり、意思及び選好を推定したり、最善の利益を検討する仕組みとされています。

4 不適切 ガイドラインは、事業者が意思決定支援責任者を配置することが望ましいとし、その役割は相談支援専門員又はサービス管理責任者と重複するものであり、「これらの者」が兼務することが考えられるとしています。兼務が考えられるのは相談支援専門員やサービス管理責任者で、成年後見人ではありません。

5 不適切 最善の利益の判断の留意点「自由の制限の最小化」は、住まいの場を選択する場合、選択可能な中から、障害者にとって自由の制限がより「少ない」方を選択するとしています。

定義と前提 ガイドラインは、障害者への支援の原則は自己決定の尊重であることを前提に、意思決定支援を「自ら意思を決定することに困難を抱える障害者が、日常生活や社会生活に関して自らの意思が反映された生活を送ることができるように、可能な限り本人が自ら意思決定できるよう支援し、本人の意思の確認や意思及び選好を推定し、支援を尽くしても本人の意思及び選好の推定が困難な場合には、最後の手段として本人の最善の利益を検討するために事業者の職員が行う支援の行為及び仕組み」と定義しています。

基本的原則（3つ） （1）本人への支援は自己決定の尊重に基づき行うことが原則であり、必要な情報の説明は本人が理解できるよう工夫して行う。選択肢を絞ったり、絵カードや具体物を手がかりにしたりするなど、あらゆる工夫を行う。（2）職員等の価値観においては不合理と思われる決定でも、他者への権利を侵害しないのであれば、その選択を尊重するよう努める。本人に不利益が及ぶおそれがある場合は、結果を最大限尊重しつつ、生じるリスクへの対応を検討しておく。ただし、リスク管理を強調するあまり本人の意思決定に対して制約的になり過ぎないよう注意する。（3）自己決定や意思確認がどうしても困難な場合は、本人をよく知る関係者が集まり、表情や感情、行動に関する記録、生活史、人間関係などの情報を把握し、根拠を明確にしながら意思及び選好を推定する。

最善の利益の判断の留意点 メリット・デメリットの検討、相反する選択肢の両立、自由の制限の最小化が挙げられています。本人の生命又は身体の安全を守るためにやむを得ず行動の自由を制限する場合も、他に選択肢がないか、程度がより少なくてすむ方法がないかを慎重に検討し、本人の納得と同意が得られるよう最大限の努力をすることが求められます。

枠組み 意思決定支援の枠組みは、意思決定支援責任者の配置、意思決定支援会議の開催、意思決定の結果を反映したサービス等利用計画・個別支援計画（意思決定支援計画）の作成とサービスの提供、モニタリングと評価・見直しの要素から構成されます。意思決定支援会議は、サービス担当者会議や個別支援会議と一体的に実施することが考えられるとされています。

成年後見人等との関係 成年後見人等には身上配慮義務が課されており、住まいの場の選択などで意思決定支援と重なる場面があるため、意思決定支援のプロセスに成年後見人等の参画を促すことが望ましいとされています。