介護福祉士 第37回 問題18社会の理解

答えは4「医療保険制度」です。

Ｃさんは休日に自宅で作業中に脳出血を起こして救急搬送されました。仕事中や通勤中のケガではないため労災保険は使えず、この場合は通常の医療保険制度で医療費を支払います。

たとえるなら、プライベートの時間に体調を崩したときは、普段使っている健康保険（医療保険）でお医者さんにかかる、というイメージです。

👉 覚え方：仕事中・通勤中のケガ＝労災、それ以外の私的な病気やケガ＝医療保険。

ほかの選択肢：1 介護保険は要介護認定を受けた後の介護サービス費用が対象で今回の医療費とは別／2 労働者災害補償保険は仕事中・通勤中の災害が対象で今回は休日の私的な活動中／3 雇用保険は失業給付等が対象で医療費とは無関係／5 年金制度は老後や障害の際の所得保障で医療費の支払いとは別。

なぜこれが正解か

正解は4。Ｃさんは休日に自宅で趣味の家庭菜園中に脳出血を発症しており、業務上・通勤途上の災害には該当しないため、労働者災害補償保険（労災保険）の対象とはならない。この場合、医療費の支払いには通常の医療保険制度（健康保険・国民健康保険等）が適用される。

各選択肢の解説

• 1 介護保険制度は要介護・要支援認定を受けた後の介護サービス費用に関する制度であり、脳出血発症時の急性期医療費とは直接関係しない（将来的に要介護認定を受けた場合は別途関わりうる）。
• 2 労働者災害補償保険制度は業務上・通勤途上の傷病を対象とする制度であり、休日の私的な活動中に生じた本事例には適用されない。
• 3 雇用保険制度は失業時の給付等を扱う制度であり、医療費の支払いとは無関係。
• 5 年金制度は老齢・障害・遺族に対する所得保障の制度であり、医療費の支払いとは異なる制度。

覚え方・ひっかけ注意

「いつ・どこで」傷病が発生したかが労災か医療保険かを判断する鍵。「休日・自宅・私的な活動」というキーワードから労災に該当しないことを見抜き、消去法で医療保険制度を選ぶ。

理論的背景

日本の社会保険制度は、業務災害・通勤災害を対象とする労働者災害補償保険（労災保険）と、それ以外の私傷病を対象とする医療保険（健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度等）に大別される。労災保険の適用を受けるには「業務遂行性」（労働契約に基づき事業主の支配下にあること）と「業務起因性」（業務に内在する危険が現実化したものであること）の2要件を満たす必要があり、休日の私的な活動中の発症はこれに該当しない。

試験での位置づけ

労災保険と医療保険の適用区分は社会の理解領域で頻出のテーマ。「業務中・通勤中か、それ以外か」という切り分けを軸に、様々な場面設定（休日の趣味活動、通勤経路の逸脱等）に応じた判断力を養っておくことが重要。

選択肢の発展補足

本事例のように高次脳機能障害が残存した場合、症状固定後は障害年金（年金制度）や精神障害者保健福祉手帳、場合によっては介護保険・障害者総合支援法によるリハビリ・生活支援サービスへとつながっていく。急性期は医療保険、その後の生活支援は複数制度が連携する流れを理解しておくと事例問題全般に強くなる。

保険の振り分けの考え方

労災保険は労働者災害補償保険法に基づき、業務災害と通勤災害に給付する。それ以外の病気やけがは、被用者保険や国民健康保険などの医療保険で給付される。仕事が原因でも、脳出血のような病気は、過重な業務による発症かどうかを個別に判断して労災と認められる場合がある（脳・心臓疾患の認定基準）。本問は「休日」「自宅」「趣味」と明記され、業務との関連がないため、医療保険と判断できる。

60歳のＣさんは、会社員なら健康保険、そうでなければ国民健康保険の被保険者で、窓口負担は原則3割である。医療費が高額になった場合は高額療養費制度で自己負担が抑えられ、会社員が働けない間は健康保険から傷病手当金が受けられる場合がある。

介護保険についても、40〜64歳で脳血管疾患は特定疾病にあたり、要介護認定を受ければサービスを利用できるが、病院での治療・リハビリの医療費は医療保険の担当である。

上位資格・発展

高次脳機能障害は「見えない障害」として社会的な理解が遅れがちな障害であり、高次脳機能障害支援普及事業（都道府県における支援拠点機関の整備）等の施策も社会福祉士試験でより詳しく問われることがある。