精神保健福祉士 第26回 問題63｜精神保健福祉に関する制度とサービス

正解は 1

75歳以上の人は、それまで加入していた健康保険や国民健康保険から抜けて、「後期高齢者医療制度」という独立した医療保険に加入します（肢1）。運営するのは、都道府県ごとに全市町村が加入する後期高齢者医療広域連合です。65歳以上75歳未満でも、一定の障害があると認定を受けた人は加入できます。

国民健康保険の保険者は国ではなく都道府県と市町村（と国民健康保険組合）です。医療保険には現金で支給される給付もあり、高額療養費の自己負担限度額は所得や年齢によって違います。

正解は 1

• 肢1（正しい）: 後期高齢者医療広域連合の区域内に住所を有する75歳以上の者（および65歳以上75歳未満で一定の障害の状態にある旨の認定を受けた者）は、後期高齢者医療の被保険者になります（高齢者の医療の確保に関する法律第50条）。他の医療保険から独立した制度です。
• 肢2（誤り）: 国民健康保険を行うのは、都道府県が当該都道府県内の市町村とともに行うものとされ、国民健康保険組合も行うことができます（国民健康保険法第3条）。国は保険者ではありません。
• 肢3（誤り）: 医療保険の給付の中心は療養の給付（現物給付）ですが、高額療養費、療養費、出産育児一時金、傷病手当金（被用者保険）などの現金給付もあります。
• 肢4（誤り）: 居宅サービス計画（ケアプラン）に基づく訪問看護は介護保険から給付されます。要介護者等の訪問看護は原則として介護保険が優先されます。
• 肢5（誤り）: 高額療養費の自己負担限度額は、年齢や所得区分に応じて設定されており、一律ではありません。

正解は 1

根拠条文と制度の位置づけ

高齢者の医療の確保に関する法律第48条は、市町村が後期高齢者医療の事務（保険料の徴収など一部を除く）を処理するため、都道府県の区域ごとに区域内のすべての市町村が加入する後期高齢者医療広域連合を設けるとしています。第50条は被保険者を「区域内に住所を有する75歳以上の者」と「65歳以上75歳未満で、政令で定める程度の障害の状態にある旨の広域連合の認定を受けたもの」と定めます。75歳到達で、被用者保険の被保険者であっても後期高齢者医療に移る点が「独立した制度」の意味です。

誤りの肢の論点

• 肢2（保険者）: 国民健康保険法第3条は「都道府県は、当該都道府県内の市町村とともに…国民健康保険を行うものとする」と定めています。都道府県は財政運営の責任主体、市町村は資格管理・保険料の賦課徴収などを担います。業種ごとの国民健康保険組合も保険者になり得ます。国は財政支援などの責務を負う立場です（第4条）。
• 肢3（給付の形）: 現物給付は「医療サービスそのもの」を給付するもの、現金給付は費用や所得保障を金銭で支給するものです。健康保険には、療養の給付と並んで、療養費、高額療養費、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料などの現金給付があります。
• 肢4（介護保険との関係）: 要介護・要支援認定を受けた人の訪問看護は、ケアプランに位置づけて介護保険から給付されるのが原則です。ただし、末期の悪性腫瘍など厚生労働大臣が定める疾病等や、急性増悪時の特別訪問看護指示期間などは医療保険の訪問看護になります。なお、精神科訪問看護は医療保険で行われる点も、精神保健福祉士の実務で押さえておきたいところです。
• 肢5（高額療養費）: 70歳未満は所得区分ごと、70歳以上は外来の上限なども含めて別の区分で限度額が設定されます。多数回該当（直近12か月で4回目以降）による引下げや、世帯合算もあります。

関連して出る論点

• 後期高齢者医療の窓口負担は原則1割で、所得に応じて2割・3割の区分があります。
• 精神科医療の外来費用は、自立支援医療（精神通院医療）で原則1割負担に軽減されます。医療保険と公費負担医療の組合せとして問われやすい論点です。