社会福祉士 第36回 問題70保健医療サービス

正解は 2 です。

生活保護を受けている人でも、会社の健康保険（被用者保険）に入っている場合は、まず健康保険が使われます。健康保険から給付された残り、つまり自己負担分（一部負担金）だけを生活保護の医療扶助が負担します。生活保護は「ほかの制度を先に使う」という他法優先の考え方をとるためです。

ほかの選択肢では、一部負担金は年齢などで1〜3割と異なり一律ではありません。正常な出産は病気ではないので保険の療養の給付の対象外で、出産育児一時金が支給されます。

👉 覚え方：保険が先、残りを医療扶助（他法優先）。

なぜこれが正解か

正解は 2。生活保護法第4条の補足性の原理（他の法律による扶助は保護に優先する）により、被用者保険に加入している被保護者は、まず健康保険から療養の給付を受け、残る一部負担金が医療扶助の対象となる。なお国民健康保険は被保護者を被保険者から除外しているため、国保の人は保護開始で医療費の全額が医療扶助となる。

各選択肢の解説

• 1 誤り。健康保険法第74条で、70歳到達月までは3割、70歳以上は2割（現役並み所得者は3割）。未就学児は2割（被扶養者の場合は家族療養費。同法第110条）など、年齢・所得で異なる。
• 3 誤り。正常分娩は疾病ではないため療養の給付の対象外で、出産育児一時金（健康保険法第101条）が支給される。
• 4 誤り。限度額を超えた分を払い戻すのは高額療養費制度。保険外併用療養費は、評価療養・選定療養など保険外の療養と保険診療を併用する場合の仕組み。
• 5 誤り。入院時の食事は入院時食事療養費（健康保険法第85条）が支給され、患者は食事療養標準負担額のみ負担する。

覚え方

「払い戻し＝高額療養費」「併用＝保険外併用療養費」「出産＝一時金」「食事＝標準負担額だけ」。

正解と根拠

正解は 2。生活保護法第4条第2項は、民法の扶養義務者の扶養と他の法律に定める扶助は、すべて保護に優先して行われると定める（補足性の原理）。医療についていえば、健康保険などの被用者保険に加入している被保護者は、保険の療養の給付を受けたうえで、自己負担となる一部負担金の部分が医療扶助の対象となる。一方、国民健康保険法と高齢者医療確保法（後期高齢者医療）は被保護世帯を適用除外としているため、これらに入っていた人は保護開始で資格を失い、医療費は全額医療扶助で賄われる。この違いは「被保護者の医療費の多くが医療扶助で全額支払われる」ことの背景でもある。

誤りの肢の掘り下げ

• 1 一部負担金の割合：健康保険法第74条第1項は、70歳に達する日の属する月以前は100分の30、その翌月以後は100分の20、70歳以上でも一定以上の報酬がある者は100分の30と定める。義務教育就学前の子は家族療養費の給付割合の定めにより2割負担。後期高齢者医療制度では1割・2割・3割の区分がある。
• 3 出産：正常分娩は疾病・負傷ではないため療養の給付の対象外で、費用は原則全額自己負担となり、その代わりに出産育児一時金（第101条、額は政令で定める）が支給される。帝王切開など異常分娩は療養の給付の対象となり一部負担金が生じる、という対比が頻出。
• 4 高額療養費と保険外併用療養費：1か月の一部負担金が所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合に超過分を支給するのが高額療養費。保険外併用療養費は、本来は混合診療が認められないところ、先進医療などの評価療養、差額ベッドなどの選定療養、患者申出療養について、保険診療部分を保険から給付する仕組みであり、払戻しの制度ではない。
• 5 入院時の食事：第85条により入院時食事療養費が支給され、患者は厚生労働大臣が定める食事療養標準負担額を負担する。低所得者には減額がある。65歳以上の療養病床入院者は入院時生活療養費（食費＋居住費）の対象となる。

関連論点

• 医療扶助は原則として現物給付で、指定医療機関に委託して行う。2018年改正で、医師が後発医薬品の使用を認めている場合は原則として後発医薬品によることとされた。
• 傷病手当金・出産手当金は被用者保険の給付で、国民健康保険では任意給付。被保護者の収入認定とも関係するため、医療と所得保障の両面から整理しておくとよい。