社会福祉士 第36回 問題72保健医療サービス

正解は 1 です。

病院や診療所は、診察や治療の費用のうち保険で支払われる分（診療報酬）を、1か月ごとにまとめて請求します。この請求書をレセプト（診療報酬明細書）といい、月ごとに作成して翌月に提出する仕組みです。

ほかの選択肢では、請求の審査をするのは中央社会保険医療協議会（中医協）ではなく審査支払機関です。また診療報酬は1点10円で計算します。医療機関が報酬を受け取るのは、診療した月のおおむね2か月後です。

👉 覚え方：レセプトは「月単位」、1点＝10円。

なぜこれが正解か

正解は 1。療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令第2条により、保険医療機関は療養の給付に関する費用を月単位で請求する。診療した月の分をまとめてレセプト（診療報酬明細書）とし、翌月10日までに審査支払機関へ提出するのが基本の流れである。

各選択肢の解説

• 2 誤り。審査は保険者から委託を受けた審査支払機関（被用者保険は社会保険診療報酬支払基金、国保は国民健康保険団体連合会）が行う（健康保険法第76条第4項・第5項）。なお、現行の同条第5項では、委託先は社会保険診療報酬支払基金の後継法人である「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」と国民健康保険団体連合会と規定されている。中医協は診療報酬の改定について厚生労働大臣の諮問に答申する機関。
• 3 誤り。請求から支払いまではおおむね1か月程度で、診療月から見て約2か月後に支払われる。6か月ではない。
• 4 誤り。点数表は医科・歯科・調剤の3種類。「高齢」の点数表はない。
• 5 誤り。1点の単価は10円。

覚え方

「月ごとに請求→審査支払機関が審査→約2か月後入金」「点数表は医科・歯科・調剤」「1点10円」「改定は中医協の答申を経て大臣が定める」。

正解と仕組み

正解は 1。診療報酬は、保険医療機関が行った療養の給付の対価として保険者から支払われる報酬で、その額は厚生労働大臣が定める（健康保険法第76条第2項）。請求は月単位で、医療機関は診療月の翌月10日までに、1か月分の診療内容を患者ごとのレセプトにまとめて審査支払機関に提出する。審査支払機関は内容を審査し、保険者に請求、保険者からの払込みを受けて医療機関に支払う。結果として医療機関が報酬を受け取るのは、診療した月のおおむね2か月後になる。

誤りの肢の掘り下げ

• 2 審査の担い手：健康保険法第76条第4項は、保険者が請求を審査の上支払うとし、第5項でその審査・支払事務を委託できるとする。出題当時の委託先は社会保険診療報酬支払基金（被用者保険）と国民健康保険団体連合会（国保・後期高齢者医療）で、現行の健康保険法第76条第5項では支払基金の後継法人として「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」と規定されている。中央社会保険医療協議会（中医協）は、診療報酬点数の改定などについて厚生労働大臣の諮問を受けて審議・答申する機関で、個々のレセプトの審査はしない。
• 3 支払いまでの期間：上記のとおり約2か月。6か月は誤り。
• 4 点数表の種類：医科診療報酬点数表、歯科診療報酬点数表、調剤報酬点数表の3種類。後期高齢者にも同じ点数表を用いる（一部に年齢による加算などはある）。
• 5 単価：1点10円で、全国一律。介護報酬は1単位10円を基本としつつ、地域区分により単価が上乗せされる点と対比して覚えるとよい。

関連論点

• 診療報酬の改定は原則2年ごと。内閣が改定率を決め、社会保障審議会の医療保険部会・医療部会が基本方針を示し、中医協が個別点数を審議して答申する。
• 支払方式には出来高払いと、入院医療で導入されているDPC/PDPS（診断群分類に基づく1日当たり包括払い）がある。DPCは急性期病院を中心に普及しており、包括部分と出来高部分を組み合わせる。
• 薬価基準も厚生労働大臣が定め、診療報酬とあわせて改定される。