社会福祉士 第37回 問題104保健医療と福祉

正解は 3 と 4 です。

Ｂさんは勤務中に会社の倉庫で足を骨折しました。仕事中のけがは「業務災害」なので、健康保険ではなく労働者災害補償保険（労災保険）から給付を受けます。治療については労災保険の療養補償給付があること（3）、そして健康保険と労災保険はどう違うか（4）を説明するのが、この段階で適切です。

ほかの選択肢：1 高額療養費は健康保険の制度で、業務上のけがには使いません／2 傷病手当金も健康保険の制度で、仕事中のけがで休む場合は労災の休業補償給付になります／5 公費負担医療制度は関係しません。

👉 覚え方：仕事中・通勤中のけがは「労災」。健康保険は「業務外」。

なぜこれが正解か

正解は 3 と 4。健康保険法第1条は、健康保険が労働者の「業務災害以外」の疾病・負傷等に関して保険給付を行うと定めている。勤務中に会社の倉庫で商品を足に落とした骨折は業務災害にあたるため、労働者災害補償保険法に基づく療養補償給付（労災指定医療機関なら自己負担なしの現物給付）の対象となる（3）。Ｂさんは健康保険の被保険者で、受診時に保険証を出している可能性もあるため、健康保険と労災保険の違い（労災は自己負担なし、健康保険を使った場合の切り替え手続きなど）を説明することも重要（4）。

各選択肢の解説

• 1 不適切。高額療養費は健康保険の給付。業務災害の療養は労災保険で自己負担がないため不要。
• 2 不適切。傷病手当金は業務外の傷病で働けない場合の健康保険の給付。業務災害で休業する場合は、休業4日目から労災保険の休業補償給付（給付基礎日額の60％、別に特別支給金20％）が支給される。
• 3 適切。
• 4 適切。
• 5 不適切。公費負担医療（生活保護の医療扶助、難病医療費助成、自立支援医療など）に当たる事情はない。

覚え方・ひっかけ注意

業務災害では健康保険の給付（高額療養費・傷病手当金）は使わない、という健保法第1条の線引きが核心。

根拠条文と制度の位置づけ

労働者災害補償保険法は、業務上の事由または通勤による労働者の負傷・疾病・障害・死亡等に対して保険給付を行う（第1条・第7条）。業務災害の給付は「補償給付」（療養補償給付、休業補償給付、障害補償給付など）、通勤災害の給付は「給付」（療養給付、休業給付など）と名称が分かれる。業務災害と認められるには、事業主の支配下にあること（業務遂行性）と、業務に起因すること（業務起因性）が判断の目安となる。本事例は勤務時間中に職場の倉庫で業務作業中に負傷しており、典型的な業務災害である。

健康保険との関係

健康保険法第1条は給付の対象を「業務災害（労災保険法に規定する業務災害）以外」と明記しており、業務災害に健康保険を使うことはできない。誤って保険証で受診した場合は、医療機関で労災に切り替えるか、いったん保険者に医療費を返還して労災に請求し直す手続きが必要になる。療養補償給付は労災病院・労災指定医療機関では現物給付（療養の給付）、それ以外では費用の支給となる。

誤りの肢の掘り下げ

• 傷病手当金と休業補償給付：傷病手当金は連続3日の待期の後、4日目から標準報酬日額の3分の2相当。休業補償給付も4日目から支給され、待期3日間は労働基準法第76条により事業主が平均賃金の60％を補償する。
• 高額療養費：医療保険の自己負担が月の上限を超えた分を払い戻す制度で、労災では自己負担自体がないため登場しない。
• 公費負担医療：法律に基づき国や自治体が医療費を負担する制度群。労災保険は社会保険であり公費負担医療ではない。

関連論点

「この段階で」とあるのは、受診直後でまだ休業や長期療養の見通しが立っていないことを示す。休業が長引けば休業補償給付、障害が残れば障害補償給付の説明へと進む。労災保険の保険料は全額事業主負担であり、労働者は1人でも雇えば原則適用事業となる点もあわせて覚えておく。