社会福祉士 第37回 問題105保健医療と福祉

正解は 3 です。

診療報酬の中には、社会福祉士が配置されていることや支援に関わることを評価する項目があります。たとえば、入院中の患者の退院を支援する「入退院支援加算」では、看護師とともに社会福祉士の配置が求められています。

ほかの選択肢：1 診療報酬は2年ごと、介護報酬は3年ごとの改定なので、6年に1度は同じ年に重なります／2 混合診療をすると、本来は保険が使える部分も含めて全額自己負担になるのが原則です／4 DPC制度は、1日あたりの定額で支払う「包括払い」の仕組みです／5 全体の改定率は国（内閣）が予算編成の中で決めます。

👉 覚え方：MSW＝社会福祉士は「入退院支援」で診療報酬に登場。

なぜこれが正解か

正解は 3。診療報酬点数表では、入退院支援加算の施設基準として入退院支援部門に専従の看護師または社会福祉士を配置することが求められるほか、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料、精神科の各種入院料、がん患者の相談支援に関わる加算など、社会福祉士（精神保健福祉士を含む場合もある）の配置や関与を評価する項目が複数ある。

各選択肢の解説

• 1 不適切。診療報酬は原則2年ごと、介護報酬は原則3年ごとの改定で、6年に1度は同時改定となる（直近は2024年度のトリプル改定：診療・介護・障害福祉サービス等報酬）。
• 2 不適切。保険診療と保険外診療を併用する混合診療は原則禁止で、行った場合は保険診療部分も含めて全額自己負担となる。例外として評価療養・患者申出療養・選定療養は「保険外併用療養費」として併用が認められる。
• 3 適切。
• 4 不適切。DPC／PDPSは、診断群分類に基づく1日当たり包括評価の支払い方式。出来高払いではない（手術などは出来高）。
• 5 不適切。全体の改定率は予算編成過程を通じて内閣が決定し、個別の点数は厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問して決める。支払基金は診療報酬の審査・支払機関。

覚え方・ひっかけ注意

改定率＝内閣、点数＝中医協、審査支払＝支払基金・国保連、と役割を分けて覚える。

制度の位置づけ

診療報酬は、保険医療機関が行った医療サービスの対価として保険者から支払われる報酬で、診療報酬点数表（1点10円）によって個々の医療行為の価格が定められている。点数表は医療行為の「価格表」であると同時に、施設基準や算定要件を通じて「どのような医療提供体制を評価するか」という政策誘導の手段にもなっている。社会福祉士の配置が評価される項目が増えてきたのは、入院の短期化と地域包括ケアシステムの推進により、退院支援・地域連携の担い手としての役割が重視されるようになったためである。

社会福祉士が関わる主な評価

• 入退院支援加算：退院困難な要因をもつ患者を早期に抽出し、本人・家族と面談して退院支援計画を作成する。入退院支援部門に看護師と社会福祉士を配置することが要件。
• 回復期リハビリテーション病棟入院料：専任の社会福祉士の配置が上位区分の要件とされる。
• 精神科領域：精神保健福祉士の配置が多くの入院料・加算の要件となる。
• 介護支援等連携指導料：入院中の患者について介護支援専門員等と共同で退院後のサービスを指導した場合に算定でき、社会福祉士が関わることがある。

誤りの肢の掘り下げ

• 改定の周期：診療報酬は2年、介護報酬は3年、障害福祉サービス等報酬は3年。最小公倍数の6年ごとに同時改定となる。
• 混合診療：保険外併用療養費（健康保険法第86条）の枠組みに入れば、保険診療部分は保険から給付される。評価療養（先進医療、治験など）、患者申出療養、選定療養（差額ベッド、予約診療など）の3類型。
• DPC：急性期入院医療を対象に、診断群分類ごとの1日当たり点数に在院日数と医療機関別係数を掛けて算定する。入院期間が長くなるほど1日当たり点数が下がる設計で、在院日数の短縮を促す。
• 改定のプロセス：内閣が改定率を決め、社会保障審議会の医療保険部会・医療部会が基本方針を定め、中医協が個別点数を審議・答申する。

関連論点

審査支払機関は、被用者保険が社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険・後期高齢者医療が国民健康保険団体連合会である。第37回 問87の介護報酬の審査（国保連）とあわせて区別しておく。