社会福祉士 第37回 問題114ソーシャルワークの基盤と専門職（専門）

正解は 4

Ｂさんは今は自分の気持ちを伝えられない状態です。アドボカシー（代弁）の目的は、Ｂさん本人の意思をできるだけ尊重することです。

Ａは、入院前にＢさんと妻が看取りの場所について話し合っていたと聞いています。そこで最初にすべきは、妻に「Ｂさんはどこで最期を迎えたいと言っていましたか」と尋ね、Ｂさん本人の希望を確かめることです。

サービスの説明や、妻の希望を医師に伝えることも大切ですが、それは本人の意思を確かめた後の対応になります。

正解は 4

意思表示が難しい本人のアドボカシーでは、まず本人の意思（推定意思）を確かめることが出発点です。

• 1：誤り。介護サービスの説明は自宅退院を前提とした支援で、Ｂさんの意思を確かめる前に行う最初の対応としては適切ではありません。
• 2：誤り。妻の介護負担や病状への考えを確認することは家族支援として重要ですが、焦点がＢさん本人の意思ではなく妻にあります。
• 3：誤り。妻の希望を医療職に伝えるのは妻の代弁であり、Ｂさん本人のアドボカシーとはいえません。
• 4：正しい。入院前に看取りの場について話し合っていた事実を手がかりに、Ｂさんが望んでいた最期の場所を妻から聴き取ることは、本人の意思を尊重するための最初の対応です。
• 5：誤り。緩和ケア病棟の説明は選択肢の一つの紹介にすぎず、本人の意思の確認より先に行うものではありません。

人生の最終段階の意思決定支援では、本人の意思が確認できないとき、家族等が推定する本人の意思を尊重するという考え方が基本になります。

正解は 4

アドボカシーの対象は誰か

本問の問いは「Ｂさんへのアドボカシーを意図した最初の対応」です。家族支援や多職種調整も重要ですが、アドボカシーの対象はＢさん本人であり、その意思や利益を本人に代わって表明・擁護することが目的です。妻の希望を代弁することは、妻へのアドボカシーにはなっても、Ｂさんへのアドボカシーとは区別されます。

意思決定支援の考え方

厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思が確認できない場合には、家族等が本人の意思を推定できるときはその推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針をとることが基本とされています。あわせて、本人が元気なうちから家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合っておく取組（アドバンス・ケア・プランニング、愛称「人生会議」）が推奨されています。

事例では、Ｂさんと妻が入院前に看取りの場について話し合っていたことをＡは聞いていました。これは本人の意思を推定する重要な手がかりです。したがって、まず妻に「Ｂさんはどこで最期を迎えたいと言っておられましたか」と尋ね、本人の意思を言語化することが最初の一歩になります。

誤りの肢の掘り下げ

• 選択肢1・5：情報提供はいずれ必要ですが、どちらも特定の療養場所（自宅、緩和ケア病棟）を前提にした説明で、本人の意思が分からないまま方向づけてしまう危険があります。
• 選択肢2：医療職が心配する妻の介護負担を話題にすることは、妻の自己決定や家族支援としては意味がありますが、Ｂさんの意思から議論を始めることになっていません。
• 選択肢3：妻の希望を医療職に再度伝える行為は、妻の立場の代弁です。また、医療職と妻の意見の対立に直接入る対応で、本人の意思を確かめる前の段階としては早すぎます。

関連して出る論点

• 意思決定支援では「本人の意思」「推定意思」「最善の利益」の順で検討する流れが問われます。
• 家族の意向と本人の推定意思が異なる場合、ソーシャルワーカーは両者を区別して整理し、医療・ケアチームでの話し合いの場を調整する役割を担います。

似た用語との違い

「パターナリズム」は専門職が本人のためと判断して方針を決めること、「アドボカシー」は本人の意思や権利を本人の立場から代弁・擁護することです。医師や看護師の心配を優先させる対応は、意図が善意でもパターナリズムに近づく点に注意しましょう。