社会福祉士 第38回 問題108保健医療と福祉

正解は 4。

「包括払い方式の弊害として，診療内容の透明性が失われやすい点がある。」が適切です。

診療報酬の払い方には、行った診療の一つひとつに料金をつけて合計する「出来高払い」と、病気の種類などに応じて一日あたりや一入院あたりの定額で払う「包括払い」があります。

包括払いでは、どんな検査や処置を行っても支払いが同じになるため、個々の診療内容が見えにくくなるという弊害があります。

逆に、出来高払いはたくさん診療するほど収入が増えるので過剰診療を招きやすく、包括払いは費用を抑えようとして必要な診療の手控え（過少診療）を招きやすいとされています。

👉 覚え方：出来高＝やりすぎ注意、包括＝やらなさすぎ注意。

正解は 4

「包括払い方式の弊害として，診療内容の透明性が失われやすい点がある。」

包括払い方式では、一定の範囲の診療行為がまとめて定額で評価されるため、個々の検査・投薬・処置などの内容が報酬請求に表れにくく、診療内容の透明性が損なわれやすいとされる。

誤りの肢

• 1：出来高払い方式は、診療行為の量に応じて報酬が増えるため、過剰な診療を誘発しやすい。必要な診療の手控えは包括払いで指摘される弊害。
• 2：出来高払い方式は、医師が必要と判断した診療をそのまま評価できるため、医師の裁量が確保されやすい。裁量が制約されやすいのは包括払い。
• 3：包括払い方式は費用が定額となるため、診療を抑える方向に働きやすい。過剰な診療を誘発するのは出来高払い。
• 5：DPC（診断群分類）に基づく包括評価を行うDPC対象病院は、制度導入以降、増加し、急性期の一般病床の多くを占めるまでになっている。減少傾向ではない。

正解は 4

「包括払い方式の弊害として，診療内容の透明性が失われやすい点がある。」

二つの支払方式の比較

| | 出来高払い | 包括払い |

|---|---|---|

| 仕組み | 個々の診療行為ごとに点数を積み上げる | 疾病の種類・日数などに応じて一定額をまとめて支払う |

| 利点 | 必要な医療を提供しやすい・医師の裁量が確保される・請求内容が明細で見える | 医療費の予測可能性・効率化への誘因 |

| 弊害 | 過剰診療（検査・投薬の多用）を誘発・医療費が増えやすい | 過少診療（必要な診療の手控え）・診療内容が見えにくい・重症患者の選別のおそれ |

肢4は包括払いの弊害の一つを正しく述べている。

日本の診療報酬制度

日本は出来高払いを基本としつつ、入院医療を中心に包括払いを取り入れている。代表例がDPC/PDPS（診断群分類に基づく1日当たり包括払い制度）で、診断群分類ごとに1日当たりの点数が定められ、入院期間に応じて逓減する。手術や一部の処置など出来高で評価される部分も残る「包括と出来高の組み合わせ」の仕組みである。ほかに、療養病棟入院基本料や回復期リハビリテーション病棟入院料など、病棟単位の包括評価もある。

誤りの肢の論点

• 1・3：過剰と過少の弊害を、出来高払いと包括払いで入れ替えたひっかけ。誘因の方向で考えるとよい。出来高は「多くするほど得」、包括は「少なくするほど得」。
• 2：裁量が制約されやすいのは包括払い。定額の範囲内で治療を組み立てる必要があるため。
• 5：DPC対象病院は特定機能病院から始まり、その後対象が拡大して増加してきた。医療費適正化の流れのなかで、むしろ拡大した制度である。具体的な病院数は年度により変動するため、増加してきたという方向性を押さえておく。

関連論点

• 診療報酬は原則として2年に1度改定され、中央社会保険医療協議会（中医協）の答申を経て厚生労働大臣が定める。
• 海外では、アメリカのメディケアで導入された診断群分類による1入院当たりの包括払い（DRG/PPS）がよく知られ、日本のDPCは1日当たりという点で異なる。