社会福祉士 第38回 問題32社会保障

正解は 2

高額療養費制度は、1か月に病院などの窓口で払った自己負担が一定の上限（自己負担限度額）を超えたとき、超えた分が払い戻される仕組みです。この上限は、70歳未満か70歳以上か、そして所得がどのくらいかによって段階的に決められています。所得の高い人は上限が高く、低い人は上限が低くなります。

たとえるなら、医療費の「天井」が収入に応じた高さで決まっているイメージです。

覚え方：高額療養費＝「年齢と所得で上限が変わる」。

正解は 2

高額療養費の自己負担限度額は、年齢（70歳未満・70歳以上）と所得区分によって決められている。

1 誤り。海外旅行中の病気やけがで現地で受診した場合に支給されるのは「海外療養費」（療養費の一種）。「特別療養費」は、国民健康保険で保険料を滞納して被保険者資格証明書等で受診した人などに対する給付で、内容が異なる。

3 誤り。傷病手当金は、被保険者本人の給与（標準報酬月額）をもとに日額の3分の2が支給される。扶養家族の人数による加算はない。

4 誤り。出産手当金は、被保険者本人が出産で仕事を休み、給与が支払われないときの所得保障。被扶養者の出産では支給されない。

5 誤り。出産育児一時金（被保険者本人の出産）と家族出産育児一時金（被扶養者の出産）は同じ額である。

ポイント：医療保険の現金給付は名称が似ているので、誰に（被保険者本人か被扶養者か）、何のために（医療費の補填か所得保障か）を軸に整理する。所得保障は傷病手当金・出産手当金で本人のみ、出産費用は出産育児一時金・家族出産育児一時金で同額、海外での受診は海外療養費、医療費の上限は高額療養費で年齢と所得により異なる。

正解は 2

【高額療養費の仕組み】

高額療養費は、同じ月に医療機関の窓口で支払った自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合に、超えた分を医療保険者が支給する制度である（健康保険法115条など）。限度額は70歳未満と70歳以上で区分され、さらにそれぞれ所得に応じた区分（住民税非課税を含む）が設けられている。70歳未満では5区分に分かれる。このほか、①同じ世帯の自己負担を合算できる「世帯合算」、②直近12か月に3回以上該当した場合に4回目から限度額が下がる「多数回該当」、③「限度額適用認定証」やマイナ保険証の利用により窓口での支払いを最初から限度額までに抑える仕組み、がある。医療と介護の自己負担を年単位で合算する「高額医療・高額介護合算療養費」もある。

【誤りの選択肢の論点】

1 海外療養費は、海外で受けた治療について、日本国内で同じ治療を受けた場合の費用を基準に計算した額から自己負担分を除いた額を払い戻すもの。治療目的の渡航は対象外。「特別療養費」は国民健康保険の保険料滞納者に交付される資格証明書などで受診した場合に、いったん全額を払い、後で保険給付分が支給される仕組みとして知られる。名称が似ているため区別させる肢である。

3 傷病手当金は、業務外の病気やけがで働けず給与が出ない場合に、連続3日の待期の後、4日目から支給される。額は1日あたり支給開始前12か月の標準報酬月額の平均の30分の1の3分の2で、通算1年6か月まで。扶養家族による加算はない。扶養加算があるのは、たとえば障害基礎年金・遺族基礎年金の子の加算や、障害厚生年金の配偶者加給年金など、年金の側である。

4 出産手当金は、被保険者本人が出産のために休業した期間（出産日以前42日〜出産後56日）について、日額の3分の2を支給する所得保障である。被扶養者の出産には、所得保障ではなく出産費用を補う家族出産育児一時金が出る。なお国民健康保険では出産手当金は任意給付で、実施している保険者はほとんどない。

5 出産育児一時金と家族出産育児一時金は同額で、2023年4月から原則50万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産は48万8,000円）。

【関連論点】

・療養費（立て替え払い後の払戻し）・訪問看護療養費・移送費など、現物給付以外の給付の種類も整理しておく。

・出産費用については、将来の保険適用の検討が進められている。