保育士 子どもの食と栄養 問41｜生活管理指導表・除去の解除・耐性獲得

正答は1、2、4です。食べて症状が出たために除去していたものを負荷試験などの結果で解除するときは、一部だけの解除はせず、「完全除去」か「解除」のどちらかで対応します（1）。除去品目があまりに多いときは不必要な除去をしていることも考えられるので、「除去根拠」欄を参考に保護者やかかりつけ医等と相談します（2）。鶏卵・牛乳・小麦などは成長とともに食べられるようになることが多いので、除去は定期的に見直します（4）。除去をやめるときは、医師の指示に基づき保護者と保育所の間で書面の申請をもって対応するので、口頭だけで解除する3は誤りです。血液検査だけでは正しく診断できず、生活管理指導表に検査値の記載は求められないので5も誤りです。

1 適切 ガイドラインは、除去していたものを解除するときには、未摂取なものを除去していて解除する場合と、食べて症状を経験したために除去していたものを食物経口負荷試験などの結果で解除する場合の2つのパターンがあるとしています。後者の解除では、原因食品の部分解除は推奨せず、"完全除去"か"解除"の両極で対応するべきだとしています。

2 適切 ガイドラインは、食物の除去が必要な子どもであっても、その多くは除去品目が数品目以内にとどまり、あまりに除去品目数が多い場合には不必要な除去を行っている可能性が高いとも考えられるとしています。そのような場合には「除去根拠」欄を参考に、保護者やかかりつけ医等とも相談しながら適切な対応を促していくことが必要だとしています。

3 不適切 ガイドラインは、解除指示には生活管理指導表や医師の診断書の提出を求めないとしつつ、口頭のやりとりのみで済ますことはしないとしています。また、「除去していた食物を解除する場合は、医師の指示に基づき、保護者と保育所の間で書面申請をもって対応する」とされ、参考様式として「除去解除申請書」が示されています。

4 適切 鶏卵、牛乳、小麦、大豆などの主な原因食品は年齢を経るごとに耐性化することが知られ、鶏卵、牛乳、小麦などはかなりの割合の子どもで就学前に耐性化すると考えられているとされています。また、食物アレルギーの有症率は乳幼児期が最も高いが成長とともに治癒することが多いことから、除去については定期的な見直しが必要だとしています。

5 不適切 ガイドラインは、食物アレルギーを血液検査だけで正しく診断することはできず、実際に起きた症状と食物経口負荷試験などの結果を組み合わせて医師が総合的に診断するとしています。そのため生活管理指導表には検査のデータ等を記載する必要はないとされています。

保育所での食事提供の原則 ガイドラインは、保育所における食物アレルギー対応は給食提供を前提とした上で、生活管理指導表を活用し組織的に対応することが重要だとしています。「保育所内でのアレルギー発症を防ぐ」ことを第一目標としつつ、成長が著しい子どもの心身の健全な発育・発達の観点から不必要な食物除去がなされることがないよう、医師の診断及び指示に基づく生活管理指導表を用いた原因食品の完全除去を基本とします。

除去根拠の4つの区分 生活管理指導表の「除去根拠」は、①明らかな症状の既往、②食物経口負荷試験陽性、③IgE抗体等検査結果陽性、④未摂取に分けられます。①と②は診断根拠として高い位置付けになりますが、直近の1〜2年以上症状が出ていない場合や、1年以上前の負荷試験の結果の場合は、改めて食べられるかどうかを検討する必要があるとされています。③については、IgE抗体検査が陽性でも実際にはその食品を食べられる子どもが多く、①や②の根拠なしに③だけが根拠で除去品目が多い場合は、保護者と面談して状況を確認することも必要だとしています。

未摂取の扱い 乳幼児期の早期には、まだ与えていない食物に対して診断が確定できない場合があります。未摂取のものが家で食べられるようになった場合や、負荷試験で症状が出ないことが確認された場合は、保護者からの書面の申請により除去食品の解除を行うとしています。

発症への備え ガイドラインは、食物アレルギーの診断がされていない子どもでも、保育所で初めて食物アレルギーを発症することがあるため、その可能性も踏まえて体制を整備しておくよう求めています。アレルギー症状を誘発するリスクの高い食物が少ない、又はそうした食物を使わない共通献立メニューを取り入れる工夫も挙げられています。

解除の2つのパターン ガイドラインは、未摂取なものを除去していて解除する場合は、元々食べても症状がでなかった可能性があるのでリスクは決して高くないとする一方、食べて症状を経験したために除去していたものを解除する場合は注意を要するとしています。例として、牛乳アレルギーの子どもが牛乳25mlを飲めても200mlも飲めることを示唆するものではないこと、鶏卵は加熱の程度によって同量でも症状が誘発される可能性があることを挙げています。そのため、負荷試験の結果、食べられるという医師からの診断があっても、家庭において複数回、保育所での最大摂取量を食べても症状が誘発されないことを確認した上で、保育所での解除をすすめるべきだとしています。

除去品目が多すぎる場合 過度に除去品目数が多いと、保育所での対応が大変になるだけでなく、成長発達の著しい時期に栄養のバランスが偏ることにもなるとされています。2は、こうした不必要な除去を見直すための対応です。

紛らわしい点 1は「部分解除は推奨せず」が要点で、少量なら食べられたからといって保育所で一部だけ解除する対応は取りません。3は「保護者の申し出」という正しい要素に、「口頭」「その日から」という誤りを加えた肢です。解除は「医師の指示」「書面申請」の2点がそろって行われます。